Acción Terapéutica: Anticonceptivo oral
Forma Farmacéutica: Comprimidos recubiertos
Laboratorio: Bayer
Distribuido por: Bagó
Forma farmacéutica y formulación
26 comprimidos recubiertos que contienen hormonas, en el siguiente
orden: 2 comprimidos de color amarillo oscuro, cada uno tiene 3 mg de
valerato de estradiol; 5 comprimidos de color rojo intermedio, cada uno
con 2 mg de valerato de estradiol y 2 mg de dienogest; 17 comprimidos
de color amarillo claro, cada uno con 2 mg de valerato de estradiol y 3
mg de dienogest; 2 comprimidos de color rojo oscuro, cada uno con 1 mg
de valerato de estradiol. 2 comprimidos recubiertos de color blanco sin
hormonas.
Excipientes: lactosa monohidrato, almidón de maíz, almidón
de maíz pregelatinizado, povidona 25, estearato de magnesio,
hipromelosa, macrogol 6.000, talco, dióxido de titanio (E171, C.I.
77891), pigmento amarillo de óxido de hierro (E172, C.I. 77 492) y/o
pigmento rojo de óxido de hierro (E172, C.I. 77 491) c.s.
Descripción
Anovulatorio.
Indicaciones terapéuticas
Anticoncepción oral.
Tratamiento de la hemorragia menstrual
prolongada y/o abundante, en mujeres sin causa orgánica aparente, que
eligen utilizar anticoncepción oral.
Farmacocinética y farmacodinamia
Propiedades farmacodinámicas:
El efecto anticonceptivo
de los AOC se basa en la interacción de diversos factores, los más
importantes de los que se han observado son la inhibición de la
ovulación y los cambios en la secreción cervical.
En un amplio
estudio prospectivo de cohortes con 3 grupos se ha demostrado que la
frecuencia de diagnóstico de TEV oscila entre 8 y 10 por 10.000
mujeres-año en las usuarias de AOC de baja dosis de estrógenos (< 50
µg de etinilestradiol). Los datos más recientes sugieren que la
frecuencia de diagnóstico de TEV es aproximadamente 4,4 por 10.000
mujeres-año en las no usuarias de AOC no embarazadas y oscila entre 20 y
30 por 10.000 mujeres embarazadas o en posparto.
Además de la
protección anticonceptiva, los AOC tienen varias propiedades positivas
que, junto a las propiedades negativas (ver la sección "Advertencias" y
"Reacciones Secundarias y Adversas"), pueden ser útiles en decidir el
método de control de la natalidad. El ciclo es más regular, la
menstruación es con frecuencia menos dolorosa y el sangrado es más
ligero. Esto último puede ocasionar una disminución de la incidencia de
deficiencia de hierro. Además de esto, hay evidencia de un riesgo
reducido de cáncer endometrial y cáncer ovárico. Igualmente, se ha
demostrado que los AOC de dosis más altas (0,05 mg de etinilestradiol)
reducen la incidencia de quistes ováricos, enfermedad pélvica
inflamatoria, enfermedad mamaria benigna y embarazo ectópico. Queda por
confirmar si esto también se aplica a los AOC que contienen valerato de
estradiol.
Qlaira tiene propiedades benéficas (aporta estradiol, que
tiene un limitado efecto proliferativo en el endometrio, contiene un
progestágeno con un pronunciado efecto endometrial y posee un régimen de
dosificación con una disminución paulatina del estrógeno y un
incremento progresivo del progestágeno) que pueden usarse para tratar el
sangrado menstrual prolongado y/o abundante en ausencia de patología
orgánica, síntomas que se denominan como sangrado uterino disfuncional.
Se
realizaron dos estudios clínicos doble ciego y controlados con placebo,
para demostrar la eficacia y seguridad de Qlaira para tratar los
síntomas del sangrado uterino disfuncional. Ambos estudios tenían
idénticos diseños y planes de análisis y aleatorizaron a un total de 269
pacientes a Qlaira y 152 al placebo. En ambos estudios, Qlaira fue
efectivo en el tratamiento de los síntomas del sangrado uterino
disfuncional con una estimación puntual de la proporción de sujetos con
un alivio completo de sus síntomas del 29% en el grupo que recibió
Qlaira comparado con solo 2% en el grupo que recibió placebo (diferencia
27%; IC de la diferencia 21% - 33%; p < 0,0001). Después de 6 meses
de tratamiento la pérdida sanguínea menstrual (PSM) promedio disminuyó
en 88% (de 142 ml a 17 ml) en el grupo que recibió Qlaira comparado con
24% (de 154 ml a 117 ml) en el grupo que recibió placebo.
La
disminución de la PSM lograda con Qlaira es rápida (en el Ciclo 2 la PSM
promedio fue de 41 ml comparado con 140 ml en el grupo placebo) y
sostenida, sin pérdida del efecto durante la duración del tratamiento
(en el Ciclo 7, la PSM en el grupo que recibió Qlaira fue de 17 ml
comparado con 117 ml en el grupo placebo). La mediana de la disminución
en el número de días de sangrado por período de referencia de 90 días
fue significativamente mayor en el grupo Qlaira comparado con Placebo (4
días versus 2 días). Esto estuvo acompañado de una mejoría
estadísticamente significativa en los parámetros del metabolismo del
hierro (hemoglobina, hematocrito y ferritina) así como una disminución
en el uso de artículos de protección íntima femenina.
El estrógeno en
Qlaira es valerato de estradiol, un profármaco del 17 β-estradiol
natural humano (1 mg de valerato de estradiol corresponde a 0,76 mg de
17 β-estradiol). Por tanto, el componente estrogénico usado en este AOC
es diferente de los estrógenos generalmente usados en los AOC que son
los estrógenos sintéticos etinilestradiol o su precursor mestranol, los
que contienen un grupo etinil en posición 17 alfa. Este grupo es
responsable de la alta estabilidad metabólica, pero también de los
mayores efectos hepáticos.
Qlaira tiene efectos hepáticos menores en
comparación con un AOC trifásico que contiene EE/LNG. Se demostró que
era menor el impacto en las concentraciones de SHBG y en los parámetros
de la coagulación. En combinación con dienogest, el valerato de
estradiol ocasiona un aumento de la HDL, mientras que las
concentraciones del colesterol de las LDL están ligeramente disminuidas.
Dienogest
es un progestágeno potente oral y parenteralmente que tiene además
efectos antiandrogénicos parciales. Sus propiedades estrogénicas,
antiestrogénicas y androgénicas son insignificantes. Como resultado de
la estructura química especial, se obtiene un espectro farmacológico de
acción que combina las ventajas más importantes de los 19-nor
progestágenos y de los derivados de la progesterona. Se investigó la
histología endometrial en un subgrupo pequeño de mujeres en un estudio
clínico después de 20 ciclos de tratamiento. No hubo resultados
anormales. Los resultados eran acordes con los cambios endometriales
típicos descritos para los AOC que contienen EE.
Propiedades farmacocinéticas:
Dienogest:
Absorción:
El dienogest administrado oralmente es absorbido rápida y casi
completamente. Las concentraciones séricas máximas de 90,5 ng/ml se
alcanzan en aproximadamente 1 hora después de la administración oral del
comprimido de Qlaira que contiene 2 mg de valerato de estradiol + 3 mg
de dienogest. La biodisponibilidad es aproximadamente 91%. La
farmacocinética de dienogest es proporcional a la dosis en el intervalo
de dosis de 1 – 8 mg.
La toma concomitante de alimentos no tiene efecto clínicamente relevante en la tasa ni en el grado de absorción de dienogest.
Distribución:
Una fracción relativamente alta de 10% de dienogest circulante está
presente en forma libre, con aproximadamente el 90% estando unido no
específicamente a la albúmina. Dienogest no se une a las proteínas
transportadoras específicas SHBG y CBG. Por tanto, no hay posibilidad de
que la testosterona sea desplazada de su unión a la SHBG ni el cortisol
de su unión a la CBG. En consecuencia, es improbable cualquier
influencia en los procesos de transporte fisiológico de los esteroides
endógenos. El volumen de distribución en estado estable (Vd,ss) de
dienogest es 46 L después de la administración intravenosa de 85 µg de
3H-dienogest.
Metabolismo: Dienogest es metabolizado casi
completamente por las rutas conocidas del metabolismo de los esteroides
(hidroxilación, conjugación), con la formación de metabolitos
endocrinológicamente inactivos en su mayoría. Los metabolitos son
excretados muy rápidamente, de modo que el dienogest inalterado en el
plasma es la fracción dominante.
La depuración total después de la administración intravenosa de 3H-dienogest se calculó en 5,1 L/h.
Eliminación:
La vida media plasmática de dienogest es aproximadamente 11 horas.
Dienogest se excreta en forma de metabolitos con una relación urinaria a
fecal de aproximadamente 3:1 después de la administración oral de 0,1
mg/kg. Después de la administración oral, el 42% de la dosis se elimina
en las primeras 24 h y el 63% en 6 días por excreción renal. Un 86% de
la dosis se excreta en forma combinada por orina y heces después de 6
días.
Condiciones de estado estable: La farmacocinética de
dienogest no es influenciada por las concentraciones de SHBG. El estado
estable se alcanza después de 3 días de la misma dosis de 3 mg de
dienogest en combinación con 2 mg de valerato de estradiol. Las
concentraciones séricas mínimas, máximas y promedio de dienogest en
estado estacionario son 11,8 ng/ml, 82,9 ng/ml y 33,7 ng/ml,
respectivamente. Se determinó que el factor medio de acumulación del
ABC (0-24h) era 1,24.
Valerato de estradiol:
Absorción:
El valerato de estradiol es absorbido completamente después de la
administración oral. La hidrólisis a estradiol y ácido valérico ocurre
durante la absorción por la mucosa intestinal o en el transcurso del
primer paso hepático. Esto da lugar a estradiol y sus metabolitos
estrona y estriol. Concentraciones séricas máximas de estradiol de 70,6
pg/ml se alcanzaron entre 1,5 y 12 horas después de la ingestión única
del comprimido que contiene 3 mg de valerato de estradiol en el día 1.
La toma concomitante de alimentos no tiene efecto clínicamente relevante
en la tasa ni en el grado de absorción de valerato de estradiol.
Metabolismo:
El ácido valérico sufre un metabolismo muy rápido. Después de la
administración oral, aproximadamente el 3% de la dosis esta
biodisponible directamente como estradiol. El estradiol sufre un efecto
de primer paso extenso y una parte considerable de la dosis administrada
es ya metabolizada en la mucosa gastrointestinal. Junto con el
metabolismo presistémico en el hígado, aproximadamente el 95% de la
dosis administrada oralmente es metabolizada antes de entrar en la
circulación sistémica. Los metabolitos principales son la estrona, el
sulfato de estrona y el glucurónido de estrona.
Distribución:
En el suero, el 38% del estradiol se une a la SHBG, el 60% a la albúmina
y del 2-3% circula en forma libre. El estradiol puede inducir
ligeramente las concentraciones séricas de la SHBG de manera
dosis-dependiente. En el día 21 del ciclo de tratamiento, la SHBG era de
aproximadamente el 148% del valor inicial y disminuyó a aproximadamente
el 141% del valor inicial el día 28 (fin de la fase de placebo). Se
determinó un volumen de distribución aparente de aproximadamente 1,2
L/kg después de la administración por vía intravenosa.
Eliminación:
La vida media plasmática del estradiol circulante es aproximadamente 90
minutos. Sin embargo, después de la administración oral la situación
difiere. Debido al gran reservorio circulante de glucurónidos y sulfatos
de estrógenos, así como a la recirculación enterohepática, la vida
media terminal del estradiol después de la administración oral
representa un parámetro compuesto que es dependiente de todos estos
procesos y está en el rango de alrededor de 13-20 h. El estradiol y sus
metabolitos se excretan principalmente en la orina, siendo excretado en
las heces aproximadamente el 10%.
Condiciones de estado estable:
La farmacocinética del estradiol es influenciada por las
concentraciones de SHBG. En las mujeres jóvenes, las concentraciones de
estradiol determinadas en el plasma son una mezcla del estradiol
endógeno y el estradiol generado por Qlaira. Durante la fase de
tratamiento de 2 mg de valerato de estradiol + 3 mg de dienogest, las
concentraciones séricas máximas y promedio de estradiol en estado
estable son 66,0 pg/ml y 51,6 pg/ml, respectivamente. Durante todo el
ciclo de 28 días, se mantuvieron estables las concentraciones mínimas de
estradiol y oscilaban entre 28,7 pg/ml y 64,7 pg/ml.
Datos preclínicos sobre seguridad:
Los datos preclínicos no revelaron riesgos especiales para el ser
humano con base en los estudios convencionales de toxicidad con dosis
repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad en la
reproducción. Sin embargo, se debe tener en cuenta que los esteroides
sexuales pueden promover el crecimiento de ciertos tejidos y tumores
dependientes de hormonas.
Contraindicaciones
Los anticonceptivos orales combinados (AOC) no se deben usar en presencia de cualquiera de las condiciones expuestas a continuación. Si cualquiera de estas condiciones apareciera por primera vez durante el uso de AOC, se debe suspender inmediatamente el producto:
- Presencia o antecedente de eventos trombóticos/tromboembólicos arteriales o venosos (p.ej., trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto de miocardio) o de un accidente cerebrovascular.
- Presencia o antecedente de pródromos de una trombosis (p. ej., evento isquémico transitorio, angina de pecho).
- Un alto riesgo de trombosis arterial o venosa (ver la sección "Advertencias y Precauciones especiales de empleo").
- Antecedente de migraña con síntomas neurológicos focales.
- Diabetes mellitus con síntomas vasculares.
- Hipertensión severa.
- Alteración metabólica severa.
- Predisposición hereditaria o adquirida a la trombosis venosa o arterial, tales como resistencia a la Proteína C Activada, déficit de antitrombina III, déficit de proteína C, déficit de proteína S, hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante del lupus).
- Pancreatitis o antecedente de la misma, si se asocia a hipertrigliceridemia severa.
- Enfermedad hepática severa, siempre que los valores de la función hepática no se hayan normalizado.
- Presencia o antecedente de tumores hepáticos (benignos o malignos).
- Tumor maligno conocido o sospechado, influenciado por esteroides sexuales (p. ej., de los órganos genitales o las mamas).
- Sangrado vaginal no diagnosticado.
- Embarazo conocido o sospechado.
- Hipersensibilidad a los principios activos o cualquiera de los excipientes.
Precauciones generales
Advertencias: Si alguna de las condiciones/factores de
riesgo que se mencionan a continuación está presente, deben valorarse
los beneficios del uso de AOC frente a los posibles riesgos para cada
mujer en particular, y comentarlos con ella antes que decida comenzar a
usar el producto. En el caso de agravación, exacerbación o aparición por
primera vez de cualquiera de estas condiciones o factores de riesgo, la
mujer debe consultar a su médico. El médico entonces debe decidir si se
debe suspender el uso del AOC.
No hay estudios epidemiológicos sobre
los efectos de los AOC con estradiol/valerato de estradiol. Las
siguientes advertencias y precauciones se deducen de datos clínicos y
epidemiológicos de AOC que contienen etinilestradiol (EE). No se sabe si
estas advertencias y precauciones se aplican a Qlaira:
Trastornos circulatorios:
Se desconoce actualmente el riesgo de TEV durante el uso de Qlaira.
Estudios epidemiológicos han sugerido una asociación entre el uso de los
AOC con EE y un riesgo aumentado de enfermedades trombóticas y
tromboembólicas arteriales y venosas como infarto de miocardio,
trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y accidentes
cerebrovasculares. Estos eventos ocurren raramente.
El riesgo de TEV
es mayor durante el primer año de uso. Este aumento del riesgo está
presente poco después de comenzar un AOC o reanudar (después de un
intervalo sin comprimido de 4 semanas o más) el mismo AOC o uno
diferente. Los datos de un amplio estudio prospectivo de cohortes con 3
grupos sugieren que este aumento del riesgo está presente principalmente
durante los primeros 3 meses.
El riesgo global de tromboembolismo
venoso (TEV) en las usuarias de AOC de dosis bajas de estrógenos (<
50 µg de etinilestradiol) es dos a tres veces mayor que para las no
usuarias de AOC que no están embarazadas y permanece menor que el riesgo
asociado al embarazo y parto.
El TEV puede ser potencialmente mortal o puede tener un desenlace fatal (en 1-2% de los casos).
El
tromboembolismo venoso (TEV), que se manifiesta como trombosis venosa
profunda y/o embolismo pulmonar, puede presentarse durante el uso de
cualquier AOC.
Muy raramente, se ha informado de trombosis en otros
vasos sanguíneos, por ejemplo en arterias y venas hepáticas,
mesentéricas, renales, cerebrales o retinianas, en usuarias de AOC. No
hay consenso sobre si la incidencia de estos eventos está asociada al
uso de AOC.
Los síntomas de la trombosis venosa profunda (TVP) pueden
incluir: inflamación en una sola pierna o a lo largo de una vena en la
pierna; dolor o sensibilidad en la pierna que puede sentirse sólo al
ponerse de pie o caminar, aumento del calor en la pierna afectada;
enrojecimiento o decoloración de la piel en miembros inferiores.
Los
síntomas de embolismo pulmonar (EP) pueden incluir: aparición súbita de
disnea inexplicada o respiración rápida; tos repentina con expectoración
de sangre; dolor torácico agudo que puede aumentar con la respiración
profunda; sensación de ansiedad; mareo o aturdimiento severo; latido
cardiaco rápido o irregular. Algunos de estos síntomas (p. ej.,
"disnea", "tos") no son específicos y pueden confundirse con eventos más
frecuentes o menos severos (p. ej., infecciones del tracto
respiratorio).
Un evento tromboembólico arterial puede incluir
accidente cerebrovascular, oclusión vascular o infarto de miocardio
(IM). Los síntomas de un accidente cerebrovascular pueden incluir:
debilidad o entumecimiento repentino de la cara, brazos o piernas,
especialmente en un lado del cuerpo; confusión repentina, dificultad
para hablar o entender; problemas repentinos de visión en un ojo o en
ambos; dificultad repentina para caminar, mareo, pérdida del equilibrio o
coordinación; cefalea repentina, severa o prolongada sin causa
conocida; pérdida de la consciencia o desmayo con o sin convulsiones.
Otros signos de oclusión vascular pueden incluir: dolor repentino,
inflamación y ligera decoloración azul de una extremidad; abdomen agudo.
Los
síntomas de IM pueden incluir: dolor, malestar, presión, pesadez,
sensación de constricción o plenitud en el tórax, brazo o debajo del
esternón; malestar que irradia a la espalda, mandíbula, garganta, brazo,
estómago; sensación de plenitud, indigestión o asfixia; sudoración,
náusea, vómito o mareo; debilidad extrema, ansiedad o disnea; latidos
cardiacos rápidos o irregulares. Los eventos tromboembólicos arteriales
pueden ser potencialmente mortales o pueden tener un desenlace fatal.
En
las mujeres que poseen una combinación de factores de riesgo o exhiben
una mayor gravedad de un factor de riesgo individual debe considerarse
el potencial de aumento sinérgico de riesgo de trombosis. Este
incremento del riesgo podría ser mayor que un riesgo simple acumulativo
de los factores. Un AOC no debe prescribirse en cado de una evaluación
riesgo beneficio negativa. (ver “Contraindicaciones”).
El riesgo de eventos trombóticos/tromboembólicos venosos o arteriales o de un accidente cerebrovascular aumenta con:
- la edad;
- obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m²);
- antecedentes familiares positivos (es decir, tromboembolismo arterial o venoso en un hermano o un progenitor a una edad relativamente joven). Si se sospecha o conoce una predisposición hereditaria, se deberá remitir a la mujer a un especialista para asesoramiento antes de decidir sobre el uso de cualquier AOC;
- inmovilización prolongada, cirugía mayor, cualquier cirugía en las piernas o traumatismo importante. En estas situaciones es recomendable suspender el uso del AOC (al menos cuatro semanas antes en caso de una cirugía programada) y no reanudarlo hasta dos semanas después de volver a la movilidad completa;
- tabaquismo (a mayor consumo y a mayor edad el riesgo aumenta más, especialmente en mujeres mayores de 35 años);
- dislipoproteinemia;
- hipertensión arterial;
- migraña;
- enfermedad valvular cardiaca;
- fibrilación auricular.
No hay consenso sobre el posible papel de las venas varicosas y la tromboflebitis superficial en el tromboembolismo venoso.
Tiene
que considerarse el riesgo aumentado de tromboembolismo en el puerperio
(para información sobre embarazo y lactancia ver la sección "Embarazo y
Lactancia").
Otras entidades médicas que se han asociado con eventos
circulatorios adversos incluyen diabetes mellitus, lupus eritematoso
sistémico, síndrome hemolítico urémico, enfermedad intestinal
inflamatoria crónica (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y anemia
de células falciformes.
Un aumento de la frecuencia o severidad de la
migraña durante el uso de AOC (que puede ser un pródromo de un evento
cerebrovascular) puede ser la razón para la interrupción inmediata del
AOC.
Los factores bioquímicos que pueden ser indicativos de
predisposición adquirida o hereditaria para trombosis venosa o arterial
incluyen la resistencia a la Proteína C Activada (PCa),
hiperhomocisteinemia, deficiencia de antitrombina III, deficiencia de
proteína C, deficiencia de proteína S, anticuerpos antifosfolipídicos
(anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico).
Al considerar
el riesgo/beneficio, el médico tiene que tener en cuenta que el
tratamiento adecuado de una entidad puede reducir el riesgo asociado de
trombosis y que el riesgo asociado con el embarazo es mayor que el
asociado con el uso de AOC de baja dosis (< 0,05 mg de
etinilestradiol).Tumores: El factor de riesgo más importante para
cáncer del cuello uterino es la infección persistente por el VPH.
Algunos estudios epidemiológicos han indicado que el uso de los AOC a
largo plazo puede contribuir más a este riesgo aumentado, pero sigue la
controversia sobre el grado en que este hallazgo es atribuible a efectos
de confusión, p. ej., estudios de tamizaje cervical y comportamiento
sexual, incluyendo el uso de anticonceptivos de barrera.
Un
metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos mostró que existe un riesgo
relativo ligeramente mayor (RR = 1,24) de que se diagnostique cáncer de
mama en las mujeres que utilizan actualmente AOC. El exceso de riesgo
desaparece gradualmente en el curso de los 10 años después de la
suspensión del uso de los AOC. Ya que el cáncer de mama es raro en
mujeres menores de 40 años, el número adicional de diagnósticos de
cáncer de mama en usuarias recientes y actuales de AOC es pequeño en
relación con el riesgo general de cáncer de mama. Estos estudios no
aportan evidencias sobre las causas. El patrón observado de aumento del
riesgo podría deberse a un diagnóstico más precoz de cáncer de mama en
las usuarias de AOC, a los efectos biológicos de los AOC o a una
combinación de ambos. Los cánceres de mama diagnosticados en mujeres que
han utilizado un AOC en alguna ocasión tienden a estar menos avanzados
desde el punto de vista clínico que los diagnosticados en quienes nunca
los han usado.
En casos raros se han reportado tumores hepáticos
benignos y, aún más raramente, tumores hepáticos malignos en usuarias de
AOC. En casos aislados, estos tumores han ocasionado hemorragias
intraabdominales potencialmente mortales. Debe considerarse un tumor
hepático en el diagnóstico diferencial en mujeres que toman AOC y que
presentan dolor intenso en la parte superior del abdomen, aumento de
tamaño del hígado o signos de hemorragia intraabdominal.
Los tumores malignos pueden ser potencialmente mortales o pueden tener un desenlace fatal.
Otras condiciones:
Las mujeres con hipertrigliceridemia, o con antecedentes familiares de
la misma, pueden tener un mayor riesgo de pancreatitis cuando utilizan
AOC.
Aunque se han comunicado pequeños aumentos de la presión
arterial en muchas mujeres que toman AOC, son raros los incrementos con
relevancia clínica. Sin embargo, si se desarrolla una hipertensión
arterial sostenida clínicamente significativa durante el uso de un AOC,
es prudente que el médico suspenda el AOC y trate la hipertensión.
Cuando se considere adecuado, puede reanudarse el uso del AOC si con el
tratamiento antihipertensivo se alcanzan valores normales de presión
arterial.
Se ha informado que las siguientes condiciones pueden
aparecer o empeorar tanto durante el embarazo como con el uso de AOC,
pero la evidencia de una asociación con los AOC no es concluyente:
ictericia y/o prurito relacionados con colestasis; formación de cálculos
biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome hemolítico
urémico; corea de Sydenham; herpes gravídico; pérdida de la audición
relacionada con otosclerosis.
En las mujeres con angioedema hereditario, los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas del angioedema.
Los
trastornos agudos o crónicos de la función hepática pueden requerir la
interrupción del uso del AOC hasta que se normalicen los marcadores de
la función hepática. La recurrencia de una ictericia colestática que se
presentó por primera vez durante el embarazo o con el uso previo de
esteroides sexuales requiere la interrupción de los AOC.
Aunque los
AOC pueden tener un efecto sobre la resistencia periférica a la insulina
y la tolerancia a la glucosa, no existe evidencia de que sea necesario
alterar el régimen terapéutico en diabéticas que usan AOC de baja dosis
(que contienen < 0,05 mg de etinilestradiol). Sin embargo, las
mujeres diabéticas deben ser vigiladas cuidadosamente mientras toman
AOC.
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa se han asociado con el uso de AOC.
En
ocasiones puede aparecer cloasma, especialmente en las mujeres con
antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma
deben evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta mientras
estén tomando AOC.
Cada comprimido recubierto de color amarillo
oscuro, rojo intermedio, amarillo claro o rojo oscuro que contiene
hormonas de este medicamento tiene 46, 45, 48 ó 44 mg de lactosa por
comprimido, respectivamente. Cada comprimido recubierto de color blanco
sin hormonas contiene 50 mg. Las pacientes con problemas hereditarios
raros de intolerancia a la galactosa, con insuficiencia de lactasa de
Lapp o con mala absorción de glucosa-galactosa, que siguen una dieta
exenta de lactosa, deben de tener en cuenta esta cantidad.
Examen/consulta médica:
Antes de iniciar o reanudar el uso de los AOC, es necesario realizar
una historia médica y una exploración clínica completas, orientadas por
las contraindicaciones (ver la sección "Contraindicaciones") y
advertencias (ver la sección "Advertencias"), y deben repetirse
periódicamente. También es de importancia la evaluación médica periódica
debido a que las contraindicaciones (p. ej., un accidente isquémico
transitorio, etc.) o los factores de riesgo (p. ej., antecedentes
familiares de trombosis venosa o arterial) pueden aparecer por primera
vez durante el uso de un AOC. La frecuencia y la naturaleza de estas
evaluaciones deben basarse en las guías y normas establecidas y
adaptarse a la situación individual de cada mujer, pero deben incluir
generalmente una atención especial a la presión arterial, mamas, abdomen
y órganos pélvicos, incluyendo citología del cuello uterino.
Se debe
advertir a las mujeres que los anticonceptivos orales no protegen
frente a las infecciones por VIH (SIDA) ni frente a otras enfermedades
de transmisión sexual.
Disminución de la eficacia: La eficacia
de los AOC puede reducirse en el caso de p. ej., comprimidos
recubiertos olvidados que contienen hormonas (ver la sección "Conducta a
seguir si se olvida la toma de algún comprimido"), trastornos
gastrointestinales (ver la sección "Consejos en caso de trastornos
gastrointestinales") durante la toma de comprimidos recubiertos que
contienen hormonas o el uso de medicación concomitante (ver la sección
"Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción").
Control del ciclo:
Todos los AOC pueden producir sangrado irregular (manchado o sangrado
intracíclico), especialmente durante los primeros meses de uso. Por
tanto, la valoración de cualquier sangrado irregular es sólo
significativa tras un intervalo de adaptación de unos tres ciclos. Si
las irregularidades del sangrado persisten o se producen tras ciclos
previos regulares, habrá que tener en cuenta posibles causas no
hormonales y están indicadas las medidas diagnósticas adecuadas para
excluir un proceso maligno o un embarazo. Éstas pueden incluir el
legrado.
En algunas mujeres puede no haber sangrado por privación
durante la fase de comprimidos recubiertos de color blanco sin hormonas.
Si se ha tomado el AOC conforme a las instrucciones descritas en la
sección "Posología y método de administración", es poco probable que la
mujer esté embarazada. Sin embargo, si no se ha tomado el AOC conforme a
estas instrucciones antes de la primera ausencia de sangrado por
privación o si hay dos ausencias de sangrado por privación, hay que
descartar un embarazo antes de seguir tomando el AOC.
Restricciones en el embarazo y la lactancia
Embarazo: Qlaira no está indicado durante el embarazo. Si
quedara embarazada durante el uso de Qlaira, debe suspender el
tratamiento. Sin embargo, estudios epidemiológicos amplios con AOC con
EE no han revelado ni un aumento del riesgo de defectos congénitos en
hijos de mujeres que utilizaron AOC antes del embarazo ni efectos
teratogénicos cuando se tomaron AOC inadvertidamente durante la fase
inicial del embarazo.
Lactancia: La lactancia puede resultar
afectada por los AOC, dado que éstos pueden reducir la cantidad de leche
y alterar su composición. Por lo tanto, no se debe recomendar en
general el empleo de AOC hasta tanto la madre lactante no haya
suspendido completamente la lactancia. Pequeñas cantidades de esteroides
anticonceptivos y/o de sus metabolitos se pueden eliminar por la leche.
Efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y utilizar maquinaria:
No se han realizado estudios acerca de los efectos sobre la capacidad
para conducir y utilizar maquinaria. En las usuarias de AOC no se han
observado efectos sobre su capacidad para conducir y utilizar
maquinaria.
Reacciones secundarias y adversas
Resumendel perfil de seguridad: Las reacciones adversas
más frecuentemente reportadas con Qlaira, cuando se usa como
anticonceptivo oral o en el tratamiento del sangrado menstrual
prolongado y/o abundante en mujeres sin patología orgánica que eligen
usar anticoncepción oral, son náusea, dolor mamario y sangrado uterino
inesperado. Se presentaron en > 2 % de las usuarias.
Las
reacciones adversas serias son tromboembolismo arterial y venoso. Los
efectos adversos más serios asociados al uso de los AOC se describen en
la sección “Precauciones Generales”.
Resumen tabulado de eventos adversos:
Las frecuencias de los eventos adversos al medicamento (EAM) reportados
en ensayos clínicos de fase 2 y 3 con Qlaira, como anticonceptivo oral
(N = 2.423) y en el tratamiento del sangrado menstrual prolongado y/o
abundante en mujeres sin patología orgánica que eligen usar
anticoncepción oral (N = 264), se resumen en la tabla siguiente según
las clasificaciones por órganos y sistemas de MedDRA (COS MedDRA)*. Los
eventos adversos se presentan en orden decreciente de frecuencia dentro
de cada grupo de frecuencia. Las frecuencias se definen como frecuentes
(≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100) y raras
(≥ 1/10.000 a < 1/1.000).
| Tabla 1. Eventos adversos al medicamento, ensayos clínicos de fase II y III, N= 2687 mujeres (100.0%) | |||
| Clase de órgano o sistema | Frecuentes | Poco frecuentes | Raras** |
| Trastornos psiquiátricos | Depresión/humor deprimido (1,6%) Labilidad emocional (1,4%) Disminución o pérdida de la libido (1,1%) | ||
| Trastornos del sistema nervioso | Migraña (1,9%) | ||
| Trastornos vasculares | Eventos tromboembólicos arteriales y venosos+ (<0,1%) | ||
| Trastornos gastrointestinales | Náusea (3,1%) | ||
| Trastornos del aparato reproductor y de la mama | Dolor mamario (5,8%) Sangrado uterino inesperado (4,4%) | Sangrado del aparato genital (0,4%) | |
+
Infarto de miocardio (<0,1%), Trombosis venosa profunda (<0,1%)En
los eventos tromboembólicos arteriales y venosos se resumen las
siguientes entidades médicas:
Embolia, trombosis y oclusión venosa
profunda periférica/Infarto, embolia, trombosis y oclusión vascular
pulmonar/Infarto de miocardio/Infarto cerebral y accidente
cerebrovascular no especificado como hemorrágico o isquémico
*Se
anota el término MedDRA (versión 10.0) más apropiado para describir
determinada reacción adversa. No se anotan sinónimos ni condiciones
relacionadas, pero también deberían ser tenidos en cuenta.
** Todos los EA expuestos en la categoría "raras" ocurrieron sólo en 1 a 2 voluntarias, siendo < 0,1%.
Además
de los eventos adversos mencionados antes, también se ha producido
eritema nodoso, eritema multiforme, secreción e hipersensibilidad
mamaria bajo el tratamiento con AOC con EE. Aunque estos síntomas no se
notificaron durante los estudios clínicos realizados con Qlaira, sin
embargo, no puede excluirse la posibilidad de que también ocurran con
este tratamiento. En las mujeres con angioedema hereditario, los
estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas del
angioedema.
Interacciones: Sangrado intracíclico y/o falla del
anticonceptivo pueden producirse por interacciones de otros fármacos
(inductores enzimáticos) con los anticonceptivos orales (ver la sección
"Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción").
Interacciones medicamentosas y de otro género
Efectos de otros medicamentos sobre Qlaira: Pueden
ocurrir interacciones con otros fármacos inductores de enzimas
microsomales que pueden producir un aumento de la depuración de las
hormonas sexuales y sangrado intracíclico y/o falla del anticonceptivo.
Las
mujeres tratadas con cualquiera de estos fármacos deben usar
temporalmente un método de barrera además del AOC o elegir otro método
anticonceptivo. El método de barrera debe utilizarse durante el tiempo
que dure la administración del medicamento concomitante y durante 28
días después de su interrupción.
Sustancias que incrementan la depuración de los AOC (disminuyendo la eficacia de los AOC mediante la inducción enzimática), e.j:
Fenitoína,
barbituratos, primidona, carbamazepina, rifampicina y también
posiblemente oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina y
productos que contienen la hierba de San Juan.
Se estudió el efecto
de rifampicina, inductor del CYP 3A4, en mujeres posmenopáusicas sanas.
La coadministración de rifampicina con comprimidos de valerato de
estradiol/dienogest produjo una disminución significativa de las
concentraciones en estado estable y de las exposiciones sistémicas de
dienogest y estradiol. La exposición sistémica de dienogest y estradiol
en estado estable, medida por el ABC (0-24 h), disminuyó en 83% y 44%,
respectivamente.
Sustancias con efectos variables en la depuración de
los AOC, ej.: Cuando se co-administran con AOC, muchos inhibidores de
la proteasa del VIH / VHC e inhibidores de la transcriptasa inversa no
nucleósidos, pueden aumentar o disminuir las concentraciones plasmáticas
de estrógeno o progestina. Estos cambios pueden ser clínicamente
relevantes en algunos casos.
Sustancias que interfieren con el
metabolismo de los anticonceptivos hormonales combinados (inhibidores
enzimáticos). Dienogest es un sustrato del citocromo P450 (CYP) 3A4.
Los
inhibidores conocidos del CYP3A4, como antifúngicos azólicos (p. ej.,
ketoconazol), cimetidina, verapamilo, macrólidos (p. ej., eritromicina),
diltiazem, antidepresivos y jugo de toronja pueden aumentar los niveles
plasmáticos de dienogest.
Las concentraciones plasmáticas de
estradiol y dienogest en estado estable aumentaron en un estudio que
investigó el efecto de los inhibidores del CYP3A4 (ketokonazol,
eritromicina). La coadministración con ketoconazol, un inhibidor
potente, produjo un aumento del 186% del ABC (0-24 h) en estado estable
para dienogest y un aumento del 57% para estradiol. Cuando se
coadministró con eritromicina, un inhibidor de moderada potencia, las
ABC (0-24 h) de dienogest y estradiol en estado estable aumentaron un
62% y 33%, respectivamente.
Efectos de Qlaira sobre otros medicamentos:
Los anticonceptivos orales pueden afectar el metabolismo de otros
fármacos. En consecuencia, las concentraciones plasmáticas y tisulares
pueden aumentar o disminuir (p. ej., lamotrigina). Sin embargo, con base
en los datos in vitro, la inhibición de las enzimas del CYP por Qlaira a
la dosis terapéutica es poco probable.Otras formas de interacción:
Pruebas de laboratorio:
El uso de esteroides anticonceptivos puede influir en los resultados de
ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo los parámetros bioquímicos
de la función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles
plasmáticos de proteínas (transportadoras) p. ej.: globulina
transportadora de corticosteroides y las fracciones de
lípidos/lipoproteínas, los parámetros del metabolismo de los hidratos de
carbono y los parámetros de la coagulación y la fibrinólisis. Las
modificaciones generalmente permanecen dentro del intervalo normal de
laboratorio.
Nota: debe consultarse la información para prescribir de los medicamentos concomitantes para identificar interacciones potenciales.
Dosis y vía de administración
Método de administración: Vía oral.
Pauta Posológica:
¿Cómo tomar Qlaira?
Los
anticonceptivos orales combinados, si se toman correctamente, tienen
una tasa de falla de aproximadamente 1% al año. La tasa de falla puede
aumentar si los comprimidos se olvidan o se toman incorrectamente.
Los
comprimidos tienen que tomarse en el orden indicado en el envase, todos
los días a la misma hora aproximadamente y con un poco de líquido si es
necesario. La toma de los comprimidos es continua. Se ha de tomar un
comprimido diariamente durante 28 días consecutivos. Cada envase
posterior se comienza el día después del último comprimido del envase
calendario anterior. El sangrado por privación comienza normalmente
durante la toma de los últimos comprimidos de un envase calendario y
puede no haber terminado antes del inicio del próximo envase calendario.
En algunas mujeres, el sangrado empieza después de haber tomado los
primeros comprimidos del nuevo envase calendario.
¿Cómo empezar a tomar Qlaira?
Sinuso
previo de anticonceptivos hormonales (en el mes anterior). La toma de
comprimidos se ha de iniciar el día 1 del ciclo natural de la mujer (es
decir, el primer día de su sangrado menstrual).
Si antes ha usado un
anticonceptivo hormonal combinado (anticonceptivo oralcombinado/AOC),
anillo vaginal o parche transdérmico. La mujer debe empezar con Qlaira
el día después de haber tomado el último comprimido que contiene
hormonas de su AOC anterior. Si ha usado antes un anillo vaginal o un
parche transdérmico, la mujer debe comenzar la toma de Qlaira el día que
se retire el último anillo o el último parche del envase de un ciclo.
Si
antes ha usado un método con sólo progestágeno (minipíldora,
inyección,implante) o un sistema intrauterino (SIU) liberador de
progestágeno. La mujer puede cambiar en cualquier día de la minipíldora
(de un implante o del SIU el día que se retiren, de un inyectable cuando
hubiera correspondido la siguiente inyección), pero en todos los casos
se le debe aconsejar que use adicionalmente un método de barrera durante
los primeros 9 días de toma de comprimidos.
Despuésde un aborto en el primer trimestre: La mujer puede empezar inmediatamente. En tal caso, no tiene que tomar medidas anticonceptivas adicionales.
Después de un parto o un aborto en el segundo trimestre:
Para las mujeres lactantes ver la sección "Embarazo y lactancia". Se
les debe aconsejar a las mujeres comenzar el día 21 a 28 después del
parto o del aborto en el segundo trimestre. Si comienza más tarde, se le
debe aconsejar a la mujer usar adicionalmente un método de barrera
durante los primeros 9 días de la toma de comprimidos. Sin embargo, si
ya hubiera tenido relaciones sexuales, debe excluirse el embarazo antes
de iniciar el uso del AOC o bien la mujer tiene que esperar a su primer
periodo menstrual.
Conducta a seguir si se olvida la toma de algún comprimido:
Se pueden ignorar los comprimidos recubiertos olvidados de color blanco
sin hormonas. Sin embargo, deben desecharse para evitar una
prolongación no intencionada de la fase de comprimidos blancos sin
hormonas.
Los siguientes consejos sólo se refieren al olvido en la toma de comprimidos con hormonas: Si la usuaria se retrasa menos de 12 horas
en la toma de cualquier comprimido activo, la protección anticonceptiva
no se reduce. La mujer debe tomar el comprimido tan pronto como se
acuerde y debe tomar los comprimidos siguientes a la hora habitual.
Si la usuaria se retrasa más de12 horas
en la toma de cualquier comprimido activo, la protección anticonceptiva
puede reducirse. La usuaria debe tomar el último comprimido olvidado
tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos a la vez. Posteriormente continúe tomando los comprimidos a su hora habitual.
Dependiendo
del día del ciclo en el que se haya olvidado el comprimido (ver la
tabla siguiente para detalles), tienen que tomarse medidas anticonceptivas de reserva (p. ej., un método de barrera como un preservativo) conforme a los principios siguientes:
| Tabla 1. Principios sobre las píldoras olvidadas | ||
| Día | Color Contenido de valerato de estradiol (VE)/dienogest (DNG) | Principios a seguir si se olvida un comprimido durante más de 12 horas: |
| 1–2 | Comprimidos de color amarillo oscuro (3,0 de VE) |
|
| 3-7 | Comprimidos de color rojo intermedio (2,0 mg de VE + 2,0 mg de DNG) | |
| 8–17 | Comprimidos de color amarillo claro (2,0 mg de VE + 3,0 mg de DNG) | |
| 18–24 | Comprimidos de color amarillo claro (2,0 mg de VE + 3,0 mg de DNG) |
|
| 25–26 | Comprimidos de color rojo oscuro (1,0 mg de VE) |
|
| 27-28 | Comprimidos blancos (placebos) |
|
No se deben de tomar más de dos comprimidos el mismo día.
Si
una mujer ha olvidado comenzar un envase calendario nuevo o si ha
olvidado uno o más comprimidos durante los días 3 - 9 del envase
calendario, puede estar embarazada (siempre que haya tenido relaciones
sexuales en los 7 días anteriores al olvido). Contactarse con el médico
inmediatamente. Cuantos más comprimidos se olviden (especialmente los
que contienen las dos hormonas combinadas en los días 3 - 24) y cuanto
más cerca se esté de la fase de comprimidos sin hormona, tanto mayor es
el riesgo de un embarazo.
Si la mujer olvidó tomar comprimidos y
después no tiene sangrado por deprivación al final del envase
calendario/comienzo del nuevo envase calendario, se debe considerar la
posibilidad de un embarazo.
Consejos en caso de trastornos gastrointestinales:
En caso de trastornos gastrointestinales severos, la absorción puede no
ser completa y se deben tomar medidas anticonceptivas adicionales.
Si
se producen vómitos en las 3 a 4 horas siguientes a la toma de un
comprimido con hormonas, es aplicable el consejo relativo al olvido de
comprimidos expuesto en la sección "Conducta aseguir si se olvida la
toma de algún comprimido". Si la mujer no desea cambiar su esquema
normal de toma de comprimidos, debe tomar el (los) comprimido(s) adicional(es) necesario(s) de otro envase.
Información adicional sobre poblaciones especiales:
Niñas y adolescentes: Qlaira está sólo indicada después de la menarquia.
Pacientes geriátricas: No procede. Qlaira no está indicado después de la menopausia.
Pacientes con insuficienciahepática: Qlaira está contraindicado en mujeres con enfermedades hepáticas severas. Ver también la sección "Contraindicaciones".
Pacientes con insuficienciarenal:
Qlaira no se ha estudiado específicamente en pacientes con
insuficiencia renal. Los datos disponibles no sugieren un cambio en el
tratamiento en esta población de pacientes.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental
No se han notificado eventos adversos serios por sobredosis. Los
síntomas que pueden presentarse en caso de tomar una sobredosis de
comprimidos recubiertos que contienen hormonas son: náusea, vómito y, en
chicas jóvenes, ligero sangrado vaginal. No hay antídoto y el
tratamiento debe ser sintomático.
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o comunicarse con los centros de toxicología:
En Paraguay: Acudir al Centro Nacional de Toxicología - Emergencias Médicas - Telef. 204-800
Uruguay: CIAT: (2) 1722
Presentaciones
Envase calendario que contiene: 1 blister con 28 comprimidos recubiertos (2 comprimidos de color amarillo oscuro, 5 comprimidos de color rojo intermedio, 17 comprimidos de color amarillo claro, 2 comprimidos de color rojo oscuro, 2 comprimidos de color blanco sin hormonas.
Recomendaciones sobre almacenamiento
Consérvese en lugar fresco y seco a una temperatura no mayor a 30°C. Manténgase fuera del alcance de los niños.
Registro sanitario
II-39685/2020
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