Acción Terapéutica: Antidepresivo
Forma Farmacéutica: Cápsulas
Laboratorio: Saval
Distribuido por: Farmaval
Forma farmacéutica y formulación
Cada cápsula con gránulos con recubrimiento entérico de REALTA® 30 mg contiene:
Duloxetina (como Clorhidrato): 30 mg
Excipientes c.s.
Cada cápsula con gránulos con recubrimiento entérico de REALTA® 60 mg contiene:
Duloxetina (como Clorhidrato): 60 mg
Excipientes c.s.
Indicaciones terapéuticas
Trastorno depresivo mayor: Duloxetina está indicada para el
tratamiento del trastorno depresivo mayor (MDD por sus siglas en
inglés). La eficacia se estableció en cuatro estudios de corto plazo y
un estudio de mantenimiento en adultos.
Un episodio depresivo mayor
(DSM-IV por sus singlas en Inglés) implica un estado de ánimo deprimido o
disfórico, prominente y relativamente persistente (casi todos los días
durante al menos 2 semanas) el que usualmente interfiere con el
funcionamiento diario, e incluye al menos 5 de los 9 síntomas
siguientes: estado de ánimo deprimido, pérdida de interés en actividades
habituales, cambio significativo en el peso y/o apetito, insomnio o
hipersomnia, agitación o retardo psicomotor, aumento de la fatiga,
sentimientos de culpa o inutilidad, pensamiento lento o problemas de
concentración, intento de suicidio o ideas suicidas.
Trastorno de
ansiedad generalizada: Duloxetina está indicada para el tratamiento del
trastorno de ansiedad generalizada (TAG). La eficacia se estableció en
tres ensayos a corto plazo y un ensayo de mantenimiento en adultos.
Trastorno de ansiedad generalizada se define en el DSM-IV como la
ansiedad y preocupación excesiva, durante al menos 6 meses están
presentes la mayoría de los días. La ansiedad y preocupación excesiva
deben ser difíciles de controlar y provocan un malestar significativo o
deterioro en el funcionamiento normal. Debe estar asociado con al menos 3
de los siguientes 6 síntomas: inquietud o sentirse agitado o nervioso,
sentirse cansado con facilidad, dificultad para concentrarse o tener
mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular, y/o perturbaciones del
sueño.
Dolor Neuropático periférico diabético: REALTA®
está indicado para el manejo del dolor neuropático (DPNP por sus siglas
en Inglés) asociado con neuropatía periférica diabética.
Fibromialgia: REALTA® está indicada en el tratamiento de fibromialgia (FM).
Dolor Crónico Musculoesquelético: REALTA®
está indicada para el manejo del dolor crónico musculoesquelético. Esto
ha sido establecido en estudios en pacientes con dolor crónico de
espalda baja y dolor crónico debido a osteoartritis.
Farmacocinética y farmacodinamia
Propiedades farmacológicas:
Mecanismo de Acción: Aunque se
desconocen los mecanismos exactos de las acciones antidepresivas,
inhibidoras del dolor y ansiolíticas de la duloxetina en los seres
humanos, se cree que están relacionadas con la potenciación de la
actividad serotoninérgica y noradrenérgica en el SNC.
Farmacodinamia:
Los estudios preclínicos han demostrado que la duloxetina es un potente
inhibidor de la recaptación de serotonina neuronal y de la recaptación
de norepinefrina neuronal y un inhibidor menos potente de la recaptación
de dopamina. La duloxetina no tiene afinidad significativa por los
receptores dopaminérgicos, adrenérgicos, colinérgicos, histaminérgicos,
opioides, de glutamato y GABA in vitro. La duloxetina no inhibe la
monoamino oxidasa (MAO).
Farmacocinética: Duloxetina tiene una vida
media de eliminación de alrededor de 12 horas (con un rango de 8 a 17
horas) y su farmacocinética es proporcional a la dosis en el rango
terapéutico. Las concentraciones plasmáticas son por lo general logradas
después de 3 días de la dosificación. La eliminación de la duloxetina
es principalmente a través del metabolismo hepático que involucra a dos
isoenzimas del Citocromo P450, CYP1A2 y CYP2D6.
Absorción y
Distribución: Clorhidrato de duloxetina administrado por vía oral
presenta una buena absorción. Hay un retraso de 2 horas y media hasta
que la absorción comienza (lapso de T), las concentraciones plasmáticas
máximas (Cmáx) de duloxetina se producen 6 horas después de la dosis.
Los alimentos no afectan la Cmáx de la duloxetina, pero retrasan el
tiempo para alcanzar la concentración máxima, de 6 a 10 horas y
disminuyen ligeramente el grado de absorción (AUC) en aproximadamente un
10%. Hay un retraso de tres horas en la absorción y un aumento de un
tercio en la depuración aparente de la duloxetina después de una dosis
de la noche en comparación con una dosis de la mañana.
El volumen de
distribución aparente promedio es de alrededor de 1640 L. Duloxetina
está altamente unida (>90%) a las proteínas plasmáticas, uniéndose
principalmente a la albúmina y a la glicoproteína acídica €1. La unión
de la duloxetina a las proteínas plasmáticas no se ve afectada por el
deterioro renal o hepático.
Metabolismo y eliminación: Las
principales vías de biotransformación de la duloxetina incluyen la
oxidación del anillo naftilo, seguido de una conjugación y posterior
oxidación. Tanto la CYP1A2 y la CYP2D6 catalizan la oxidación del anillo
naftilo in vitro. Los dos metabolitos principales que se encuentran en
el plasma y orina incluyen el glucurónido conjugado de 4-hidroxi
duloxetina y el sulfato conjugado de 5 hidroxi, 6-metoxy duloxetina.
Muchos
metabolitos adicionales han sido identificados en la orina, algunos de
ellos representan sólo algunas vías menores de eliminación. En la orina,
sólo aparecen trazas.
Poblaciones especiales:
Uso pediátrico: La seguridad y la eficacia de duloxetina en pacientes pediátricos menores de 18 años no se han establecido.
Uso
geriátrico: En general, no se observaron diferencias en la seguridad y
eficacia entre pacientes de 65 años o más y pacientes más jóvenes, pero
no se puede descartar una mayor sensibilidad a duloxetina en algunos
pacientes mayores.
Género: La vida media de duloxetina es similar en hombres y mujeres. No es necesario un ajuste de la dosis basada en el sexo.
Tabaquismo:
La biodisponibilidad (AUC) de duloxetina parece estar reducida en
alrededor de un tercio en los fumadores. No se recomiendan
modificaciones de la dosis en pacientes fumadores.
Insuficiencia
hepática: Los pacientes con insuficiencia hepática clínicamente
evidente, puede ocurrir una disminución del metabolismo y eliminación de
duloxetina.
Insuficiencia renal grave: Hay limitados datos
disponibles sobre los efectos de la duloxetina en pacientes con
enfermedad renal en etapa terminal. Después de una dosis única de 60 mg
de duloxetina, los valores de Cmax y AUC fueron aproximadamente 100%
mayor en pacientes con enfermedad renal terminal que reciben
hemodiálisis crónica intermitente que en los sujetos con función renal
normal.
Duloxetina está contraindicada en pacientes con enfermedad
renal en estadío terminal (ESRD) o insuficiencia renal severa (clearance
de creatinina < 30 mL/min).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Alergia a la duloxetina o a cualquiera de los componentes de la fórmula.
Inhibidores
de la monoaminooxidasa: El uso concomitante en pacientes que toman
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) con inhibidores de la
recaptación de serotonina (ISRS), está contraindicado debido al riesgo
de graves, a veces mortales, interacciones medicamentosas. Estas
interacciones pueden incluir hipertermia, rigidez, mioclonus,
inestabilidad autonómica con posibles fluctuaciones rápidas de los
signos vitales y cambios del estado mental que incluyen agitación
extrema que si progresa termina en delirio y coma. Estas reacciones
también han sido reportadas en pacientes que han suspendido
recientemente el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina y
luego iniciaron el tratamiento con un IMAO. Algunos casos presentaron
características semejantes al síndrome neuroléptico maligno.
Glaucoma
de ángulo estrecho no controlado: En los ensayos clínicos, el uso de
duloxetina se asoció con un mayor riesgo de midriasis, por lo tanto, su
uso debe evitarse en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho no
controlado.
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal.
Menores de 18 de edad.
Inhibidores potentes del CYP1A2.
Duloxetina
no debe utilizarse en combinación con fluvoxamina, ciprofloxacino o
enoxacino dado que la combinación da lugar a concentraciones plasmáticas
de duloxetina elevadas.
Hipertensión no controlada: El inicio del
tratamiento con duloxetina está contraindicado en pacientes con
hipertensión no controlada, ya que esta situación podría exponer a los
pacientes a un riesgo potencial de crisis hipertensiva.
Precauciones generales
Antes de iniciar la terapia con un antidepresivo se deben investigar
cuidadosamente los antecedentes psiquiátricos del paciente, incluyendo
historia familiar y personal de suicidios y desorden bipolar.
Agravamiento
clínico y riesgo de suicidio: Los pacientes con Trastorno Depresivo
Mayor (TDM), tanto adultos como pediátricos, pueden experimentar un
empeoramiento de su depresión y/o la aparición de ideación y
comportamiento suicida (tendencia al suicidio) o cambios inusuales en el
comportamiento, ya sea que estén tomando medicamentos antidepresivos o
no, y este riesgo puede persistir hasta que ocurra remisión
significativa. El suicidio es un riesgo conocido de la depresión y otros
trastornos psiquiátricos determinados, y estos mismos trastornos son
los factores más fuertes de predicción de suicidio. Sin embargo hay una
preocupación de larga data, de que los antidepresivos pueden tener un
papel en la inducción al empeoramiento de la depresión y la aparición de
tendencias suicidas en algunos pacientes durantelas primeras fases del
tratamiento.
Todos los pacientes tratados por cualquier indicación
deben ser estrechamente vigilados, especialmente al inicio de la terapia
o al realizar ajustes de dosis, debido a que pueden experimentar
empeoramiento del cuadro clínico, cambios en la conducta y surgimiento
de ideas suicidas. Se debe controlar al paciente todas las semanas
durante las primeras 4 semanas de tratamiento, luego semana por medio
durante las siguientes 4 semanas y posteriormente a las 12 semanas o
cuando sea clínicamente necesario. Se debe considerar la posibilidad de
cambiar el régimen posológico o incluso discontinuar la medicación si el
paciente presenta un empeoramiento de su condición o en quienes la
ideación suicida es severa, abrupta en aparición o no fue parte de los
síntomas iniciales.
Los siguientes síntomas, agitación, ansiedad,
ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad,
impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía y manía, han
sido reportados en pacientes adultos y pediátricos tratados con
antidepresivos para el trastorno depresivo mayor, así como para otras
indicaciones, tanto psiquiátricas y no psiquiátricas. Aunque no ha sido
establecida una relación causal entre la aparición de tales síntomas y
el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas,
existe la preocupación de que tales síntomas podrían ser precursores de
las tendencias suicidas.
Se debe considerar la posibilidad de cambiar
el régimen terapéutico, incluyendo la posibilidad de suspender el
medicamento, en los pacientes cuya depresión es persistentemente peor, o
quienes están experimentando tendencias suicidas emergentes o síntomas
que pueden ser precursores del empeoramiento de la depresión o
tendencias suicidas, especialmente si estos síntomas son severos,
bruscos al inicio, o no eran parte de los síntomas que presentaba el
paciente.
Si se decide interrumpir el tratamiento, el medicamento se
debe disminuir gradualmente, tan pronto como sea posible, pero
reconociendo que la suspensión puede estar asociada con ciertos
síntomas.
Las familias y los cuidadores de pacientes que están siendo
tratados con antidepresivos para el trastorno depresivo mayor u otras
indicaciones, tanto psiquiátricas y no psiquiátricas, deben ser
alertados sobre la necesidad de controlar a los pacientes en caso de
aparición de agitación, irritabilidad, cambios inusuales en el
comportamiento, y los otros síntomas descritos anteriormente, así como
la aparición de tendencias suicidas, e informar estos síntomas de
inmediato a los proveedores de atención médica. Este seguimiento debe
incluir observación diaria de las familias y cuidadores. Las
prescripciones de duloxetina deben ser por la menor cantidad de cápsulas
consistente con un buen manejo del paciente, con el fin de reducir el
riesgo de sobredosis.
Detección de pacientes con trastorno bipolar:
Un episodio depresivo mayor puede ser la presentación inicial de un
trastorno bipolar. Generalmente se cree (aunque no se ha establecido en
ensayos clínicos controlados) que el tratamiento de tal episodio con
solo un antidepresivo puede aumentar la probabilidad de precipitación de
un episodio mixto/maníaco en pacientes con riesgo de trastorno bipolar.
Se desconoce si alguno de los síntomas descritos anteriormente
representa tal conversión. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento
con un antidepresivo, los pacientes con síntomas depresivos deben ser
examinados adecuadamente para determinar si están en situación de riesgo
de un trastorno bipolar, esta evaluación debe incluir una historia
psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio,
trastorno bipolar y depresión. Cabe señalar que duloxetina no está
aprobada para uso en el tratamiento de la depresión bipolar.
Hepatotoxicidad:
Se han notificado casos de insuficiencia hepática, a veces fatales, en
pacientes tratados con Duloxetina. Estos casos se han presentado como
hepatitis con dolor abdominal, hepatomegalia y elevación de los niveles
de transaminasas a más de veinte veces el límite superior normal con o
sin ictericia, lo que refleja un patrón mixto o hepatocelular de daño
hepático. Duloxetina se debe interrumpir en los pacientes que presenten
ictericia u otra evidencia de disfunción hepática clínicamente
significativa y no debe reanudarse a menos que sea establecida otra
causa.
También se han reportado casos de ictericia colestásica con
elevación mínima de las transaminasas. Otros informes posteriores a la
comercialización indican que la elevación de las transaminasas,
bilirrubina y fosfatasa alcalina han ocurrido en pacientes con
enfermedad hepática crónica o cirrosis.
Duloxetina aumenta el riesgo
de elevación de las transaminasas séricas en estudios clínicos. Las
elevaciones de transaminasas hepáticas dieron como resultado la
discontinuación de un 0,3% (89/29, 435) de los pacientes tratados con
duloxetina. En la mayoría de los pacientes, el tiempo promedio para la
detección de la elevación de las transaminasas fue de aproximadamente
dos meses. En ensayos controlados con placebo en cualquier indicación,
para los pacientes con valores de ALT basales normales y anormales,
elevación de la ALT > 3 veces el límite superior de lo normal ocurrió
en un 1,37% (132/9611) de los pacientes tratados con duloxetina en
comparación con el 0,49% (35/7182) de los pacientes tratados con
placebo. En estudios controlados con placebo utilizando un diseño de
dosis fija, hubo evidencia de una relación dosis-respuesta para la
elevación de ALT y AST de > 3 veces el límite superior de lo normal y
más de 5 veces el límite superior de lo normal, respectivamente.
Debido
a que es posible que la duloxetina y el alcohol pueden interactuar para
causar daño hepático o que duloxetina puede agravar enfermedades
preexistentes del hígado. REALTA® no se debe prescribir a los pacientes que consumen abundante alcohol o tienen evidencia de enfermedad hepática crónica.
Hipotensión
ortostática y síncope: Se han reportado hipotensión ortostática y
síncope con las dosis terapéuticas de duloxetina. Tienden a ocurrir
hipotensión ortostática y síncope dentro de la primera semana de
tratamiento, pero puede ocurrir en cualquier momento durante el
tratamiento con duloxetina, especialmente después de los aumentos de
dosis. El riesgo de una disminución de la presión arterial puede ser
mayor en pacientes que toman medicamentos concomitantes que inducen
hipotensión ortostática (como antihipertensivos) o que son potentes
inhibidores del CYP1A2 y en pacientes que toman dosis de más de 60 mg al
día de duloxetina. Debería considerarse la posibilidad de suspender la
duloxetina en pacientes que experimentan síntomas de hipotensión
ortostática y/o síncope durante el tratamiento con duloxetina.
Reacciones
tipo síndrome de serotonina o síndrome neuroléptico maligno: Ha sido
reportado el desarrollo de un síndrome serotoninérgico potencialmente
mortal o el síndrome neuroléptico maligno (SNM) con los ISRNs e ISRSs
solos (por ejemplo paroxetina, fluoxetina), incluido el tratamiento de
duloxetina, pero sobre todo con el uso concomitante de medicamentos
serotoninérgicos (incluyendo triptanos), con fármacos que alteran el
metabolismo de la serotonina (incluyendo IMAO), con otros antipsicóticos
o con otros antagonistas de la dopamina. Los síntomas del síndrome
serotoninérgico pueden incluir cambios del estado mental (por ejemplo,
agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autonómica (por ejemplo,
taquicardia, presión arterial inestable, hipertermia), anomalías
neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, descoordinación) y/o
síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea).
El
síndrome de serotonina, en su forma más grave puede parecerse al
síndrome neuroléptico maligno, que incluye hipertermia, rigidez
muscular, inestabilidad autonómica con posibles fluctuaciones rápidas de
los signos vitales y cambios del estado mental. Los pacientes deben ser
monitorizados para detectar la aparición de signos y síntomas como los
del síndrome serotoninérgico o el síndrome neuroléptico maligno. El uso
concomitante de REALTA® con IMAOs recetados para tratar la depresión está contraindicado.
Si el tratamiento concomitante de REALTA®
con un agonista del receptor 5-hidroxitriptamina (triptano) está
clínicamente justificado, se aconseja la observación cuidadosa del
paciente, particularmente durante el inicio del tratamiento y cuando se
aumenta la dosis.
El uso concomitante de REALTA® con precursores de serotonina (tales como triptófano) no se recomienda.
El
tratamiento con duloxetina y cualquier agente serotoninérgicos o
antidopaminérgico concomitante, incluyendo antipsicóticos, debe ser
interrumpido inmediatamente si se producen los acontecimientos antes
mencionados y debe iniciarse un tratamiento sintomático de apoyo.
Sangrado
anormal: Los ISRSs e ISRNs, incluyendo duloxetina, puede aumentar el
riesgo de eventos hemorrágicos. El uso concomitante de ácido
acetilsalicílico, medicamentos anti-inflamatorios no esteroides,
warfarina y otros anticoagulantes puede aumentar este riesgo. Los
informes de casos y estudios epidemiológicos (diseño de cohorte y
control de caso) han demostrado una asociación entre el uso de fármacos
que interfieren con la recaptación de serotonina y la ocurrencia de
sangrado gastrointestinal. Acontecimientos hemorrágicos relacionados al
uso de los ISRSs e ISRNs van desde equimosis, hematomas, epistaxis,
petequias hasta hemorragias potencialmente mortales. Los pacientes deben
ser advertidos sobre el riesgo de sangrado asociado con el uso
concomitante de duloxetina y los AINES, ácido acetilsalicílico u otros
medicamentos que afectan la coagulación.
Reacciones cutáneas graves:
Reacciones cutáneas graves, incluyendo eritema multiforme y síndrome de
Stevens-Johnson (SSJ), pueden ocurrir con Duloxetina. La tasa de
notificación del SSJ asociado con el uso de duloxetina excede los
antecedentes de la población general de la tasa de incidencia de esta
reacción cutánea grave (de 1 a 2 casos por millón de años-persona). La
tasa de notificación se acepta generalmente como una subestimación,
debido al subregistro.REALTA® se debe suspender a la primera
aparición de ampollas, descamaciones, erosiones mucosas, erupciones
cutáneas o cualquier otro signo de hipersensibilidad si no hay otra
etiología que pueda ser identificado Interrupción del Tratamiento con
REALTA®:
Los síntomas de discontinuación se han evaluado
sistemáticamente en pacientes que toman duloxetina. Tras la interrupción
abrupta o gradual en estudios clínicos controlados con placebo, los
siguientes síntomas ocurrieron en 1% o más y en una tasa
significativamente mayor en pacientes tratados con duloxetina en
comparación con aquellos que interrumpieron el placebo: mareos, náuseas,
dolor de cabeza, parestesia, fatiga, vómitos, irritabilidad, insomnio,
diarrea, ansiedad, e hiperhidrosis.
Durante la comercialización de
otros ISRSs e ISRNs (inhibidores selectivos de serotonina y
norepinefrina), han habido informes espontáneos de eventos adversos que
ocurrieron con la suspensión de estos fármacos, particularmente cuando
es abrupta, incluyendo los siguientes eventos: estado de ánimo
disfórico, irritabilidad, agitación, mareo, alteraciones sensoriales
(por ejemplo, parestesias tales como sensaciones de descarga eléctrica),
ansiedad, confusión, dolor de cabeza, letargo, labilidad emocional,
insomnio, hipomanía, tinnitus y convulsiones. Aunque estos eventos son
generalmente de remisión espontánea, algunos se han notificado que con
severos. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar estos
síntomas al interrumpir el tratamiento con duloxetina. Una reducción
gradual de la dosis en lugar de la interrupción brusca, se recomienda
siempre que sea posible. Si se producen síntomas intolerables después de
una disminución en la dosis o la interrupción del tratamiento, entonces
se puede considerar reanudar la dosis prescrita previamente.
Posteriormente, el médico puede continuar disminuyendo la dosis pero a
un ritmo más gradual.
Activación de manía/hipomanía: En ensayos
controlados con placebo en pacientes con trastorno depresivo mayor, la
activación de manía o hipomanía fue reportado en el 0,1% (3/3007) de
los pacientes tratados con duloxetina y el 0,1% (1/1883) de los
pacientes tratados con placebo. No se reportó activación de manía o
hipomanía en ensayos controlados con placebo en pacientes con TAG,
fibromialgia y dolor musculoesquelético crónico. La activación de manía o
hipomanía ha sido reportada en pequeñas proporciones de pacientes con
trastornos del estado de ánimo que fueron tratados con otros fármacos
comercializados efectivos en el tratamiento del trastorno depresivo
mayor. Al igual que con otros agentes, la duloxetina debe utilizarse con
precaución en pacientes con antecedentes de manía.
Convulsiones: La
duloxetina no ha sido evaluada sistemáticamente en pacientes con
trastornos convulsivos. Estos pacientes fueron excluidos de los estudios
clínicos. En ensayos clínicos controlados con placebo, las convulsiones
ocurrieron en el 0,03%(3/11305) de los pacientes tratados con
duloxetina y en el 0,01% (1/8224) de los pacientes tratados con placebo.
REALTA® se debe prescribir con precaución en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos.
Efecto
sobre la presión arterial: En ensayos controlados con placebo a través
de indicaciones clínicas desde el inicio hasta el punto final, el
tratamiento con duloxetina se asoció con un aumento promedio de 0,5 mmHg
en la presión arterial sistólica y 0,8 mmHg en la presión arterial
diastólica en comparación con descensos medios de 0,6 mmHg de presión
sistólica y 0,43 mmHg en la diastólica en los pacientes tratados con
placebo. La presión arterial debe ser medida antes de iniciar el
tratamiento y periódicamente durante el tratamiento.
Hiponatremia: La hiponatremia puede ocurrir como resultado del tratamiento con ISRSs e ISRNs, incluyendo REALTA®.
En muchos casos, la hiponatremia aparece como resultado del síndrome de
secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). Los pacientes
ancianos pueden estar en mayor riesgo de desarrollar hiponatremia con
ISRSs e ISRNs. Además, los pacientes que toman diuréticos o que están
con depleción de volumen pueden estar en mayor riesgo. La interrupción
de REALTA® debe ser considerada en pacientes con hiponatremia sintomática y la intervención médica apropiada debe ser instituida.
Los
signos y síntomas de la hiponatremia incluyen dolor de cabeza,
dificultad para concentrarse, deterioro de la memoria, confusión,
debilidad e inestabilidad, que puede conducir a las caídas. Los casos
más graves y/o agudos se han asociado con alucinaciones, síncope,
convulsiones, coma, paro respiratorio y muerte.
Uso en pacientes con
enfermedades concomitantes: La experiencia clínica con duloxetina en
pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes es limitada. No hay
información sobre el efecto que las alteraciones en la motilidad
gástrica pueden tener sobre la estabilidad del recubrimiento entérico de
la duloxetina. En condiciones extremadamente ácidas, la duloxetina,
puede sufrir hidrólisis para formar naftol. Se recomienda precaución en
el uso de REALTA® en pacientes con condiciones que pueden retardar el vaciamiento gástrico (por ejemplo, algunos diabéticos).
Duloxetina
no se ha evaluado sistemáticamente en pacientes con un historial
reciente de infarto de miocardio o enfermedad coronaria inestable.
Retención
y vacilación urinaria: Duloxetina afecta la resistencia uretral. Si los
síntomas de vacilación urinaria se desarrollan durante el tratamiento
con REALTA®, se debe considerar la posibilidad de estar relacionado con el fármaco.
Reacciones secundarias y adversas
Las reacciones adversas observadas más comúnmente (incidencia de al
menos 5% en pacientes tratados con duloxetina y por lo menos el doble de
la de los tratados con placebo) en pacientes tratados con duloxetina
fueron:
Nauseas, sequedad de la boca, fatiga, somnolencia,
estreñimiento, disminución del apetito e hiperhidrosis. La mayoría de
las reacciones adversas más frecuentes fueron de leves a moderadas,
normalmente comenzaron al inicio del tratamiento, y la mayoría
desaparecieron con la continuación del tratamiento.
La interrupción
del tratamiento con duloxetina (particularmente cuando es en forma
abrupta) con frecuencia conduce a la aparición de síntomas de
discontinuación.
Las reacciones más comúnmente notificadas son
mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia), trastornos
del sueño (incluyendo insomnio y sueños intensos), fatiga, agitación o
ansiedad, nauseas y/o vómitos, temblores, cefalea, irritabilidad,
diarrea, hiperhidrosis y vértigo.
Generalmente para los ISRSs e ISRNs
estos acontecimientos son de leve a moderados y autolimitados, sin
embargo, en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongados Se
recomienda por lo tanto que cuando ya no sea necesario continuar el
tratamiento con duloxetina, se realice una reducción de la dosis.
Efectos
sobre la función sexual: Cambios en el deseo, desempeño y la
satisfacción sexual ocurren con frecuencia como manifestaciones de un
trastorno psiquiátrico, estos también pueden ser una consecuencia del
tratamiento farmacológico. Evidencias sugieren que los ISRSs pueden
causar experiencias sexuales adversas.
Notificaciones espontáneas
post-comercialización: Las reacciones adversas notificadas desde la
introducción del mercado que se relacionan temporalmente con el
tratamiento con duloxetina y que no se mencionan en el etiquetado son:
reacción anafiláctica, agresión e ira (especialmente al principio del
tratamiento o después de la interrupción del tratamiento), edema
angioneurótico, trastornos extrapiramidales, galactorrea, glaucoma,
hemorragia ginecológica, alucinaciones, hiperglucemia,
hiperprolactinemia, hipersensibilidad, crisis hipertensiva, espasmos
musculares, erupción cutánea, síndrome de piernas inquietas,
convulsiones tras la interrupción del tratamiento, arritmia
supraventricular, tinnitus (tras la interrupción del tratamiento),
trismo, y urticaria.
Interacciones medicamentosas y de otro género
Tanto el CYP1A2 y CYP2D6 son responsables del metabolismo de la duloxetina.
Inhibidores
de CYP1A2: Cuando se administró conjuntamente a sujetos varones (n= 14)
duloxetina 60 mg con fluvoxamina 100 mg, un potente inhibidor de la
CYP1A2, la AUC de duloxetina se incrementó aproximadamente 6 veces, la
Cmáx se incrementó alrededor de 2,5 veces, y la t1/2 de la duloxetina
aumentó aproximadamente 3 veces. Otros fármacos que inhiben el
metabolismo de CYP1A2 incluyen la cimetidina y los antimicrobianos
quinolonas como la ciprofloxacina y la enoxacina.
Inhibidores de
CYP2D6: El uso concomitante de duloxetina (40 mg una vez al día) con
paroxetina (20 mg una vez al día) aumentó la concentración de la AUC de
duloxetina en un 60%, y se espera mayor grado de inhibición con dosis
más altas de paroxetina. Efectos similares se espera con otros
inhibidores potentes del CYP2D6 (por ejemplo, fluoxetina, quinidina).
Inhibición
dual de CYP1A2 y CYP2D6: La administración concomitante de 40 mg de
duloxetina dos veces al día con 100 mg de fluvoxamina, un potente
inhibidor de CYP1A2 a sujetos metabolizadores lentos (n = 14) de CYP2D6,
resultó en un aumento de 6 veces en la AUC y la Cmáx de duloxetina.
Fármacos
que interfieren con la hemostasis (por ejemplo, AINES, Aspirina y
Warfarina): La liberación de serotonina por las plaquetas juega un papel
importante en la hemostasia. Estudios epidemiológicos de caso-control y
diseño de cohortes han demostrado una asociación entre el uso de drogas
psicotrópicas que interfieren con la recaptación de la serotonina y la
ocurrencia de sangrado gastrointestinal superior, también han demostrado
que el uso concomitante de un AINE o aspirina, pueden potenciar el
riesgo de sangrado.
La alteración de los efectos anticoagulantes,
incluyendo aumento del sangrado, se han reportado cuando los ISRSs o
ISRNs se coadministran con warfarina. Debido al efecto potencial de la
duloxetina sobre las plaquetas, los pacientes que reciben tratamiento
con warfarina deben ser monitorizados cuidadosamente cuando el
tratamiento con duloxetina se inicie o se suspende.
Fármacos que afectan la acidez gástrica: REALTA®
tiene un recubrimiento entérico que resiste la disolución hasta llegar a
un segmento del tracto gastrointestinal donde el pH excede de 5,5. En
condiciones extremadamente ácidas, la duloxetina, no protegida por el
recubrimiento entérico, puede sufrir hidrólisis para formar naftol. Se
recomienda precaución en el uso de Duloxetina en pacientes con
condiciones que pueden retardar el vaciamiento gástrico (por ejemplo,
algunos diabéticos). Los medicamentos que elevan el pH gastrointestinal
pueden conducir a una liberación más temprana de duloxetina. Sin
embargo, la administración conjunta de duloxetina con antiácidos que
contengan aluminio y magnesio (51 mEq) o duloxetina con famotidina, no
tuvieron ningún efecto significativo sobre la tasa o el grado de
absorción de la duloxetina después de la administración de una dosis de
40 mg por vía oral. Se desconoce si la administración concomitante de
inhibidores de la bomba de protones afecta la absorción de duloxetina.
Medicamentos
serotoninérgicos: Basado en el mecanismo de acción de los ISRSs y los
ISRNs, incluyendo duloxetina, y el potencial para síndrome
serotoninérgico, se recomienda precaución cuando REALTA® se
administra conjuntamente con otros medicamentos que puedan afectar los
sistemas de neurotransmisión serotoninérgica, tales como los triptanos,
linezolida (un antibiótico que es reversible no selectivo IMAO), litio,
tramadol, o hierba de San Juan.
El uso concomitante de duloxetina con otros ISRSs, ISRNs o triptófano, no se recomienda.
Triptanos:
Existen pocos informes post-comercialización de síndrome
serotoninérgico con el uso de un ISRS y un triptano. Si el tratamiento
concomitante de REALTA® con un triptano está clínicamente
justificado, se aconseja la observación cuidadosa del paciente,
particularmente durante el inicio del tratamiento y cuando la dosis
aumenta.
Alcohol: Cuando duloxetina y etanol se administraron con
varias horas de diferencia, para que las concentraciones máximas de cada
uno de ellos coincidan, duloxetina no aumentó el deterioro de las
habilidades mentales y motoras causadas por el alcohol.
Fármacos con
elevada unión a proteínas plasmáticas: Debido a que duloxetina se une
altamente a proteínas plasmáticas, la administración de duloxetina a un
paciente que está tomando otro medicamento que es de elevada unión a
proteínas pueden causar un aumento en las concentraciones libres del
otro fármaco, resultando en reacciones adversas.
Dosis y vía de administración
Vía oral.
Dosis: Según prescripción médica.
Tratamiento inicial:
Trastorno depresivo mayor:
La dosis inicial recomendada es una dosis total de 60 mg/día
(administrada una vez al día). Para algunos pacientes, puede ser
aconsejable comenzar con 30 mg una vez al día durante 1 semana para que
los pacientes se adapten al medicamento antes de aumentar la dosis a 60
mg una vez al día. No se ha demostrado beneficios adicionales con dosis
mayores a 60 mg/día aunque dosis de 120 mg/día ha demostrado ser
efectiva, la seguridad no se ha evaluado adecuadamente.
Trastorno de ansiedad generalizada:
Para la mayoría de los pacientes, la dosis inicial recomendada es de 60
mg administrados una vez al día. Para algunos pacientes, puede ser
deseable iniciar con 30 mg una vez al día durante 1 semana, para
permitir a los pacientes adaptarse al medicamento antes de aumentar a 60
mg una vez al día. Mientras que una dosis diaria de 120 mg una vez ha
demostrado ser eficaz, no hay evidencia de que las dosis superiores a 60
mg / día brinden un beneficio adicional. Sin embargo, si se toma la
decisión de aumentar la dosis por encima de 60 mg una vez al día, el
incremento de la dosis debe ser de 30 mg una vez al día. La seguridad de
dosis superiores a 120 mg una vez al día, no se ha evaluado
adecuadamente.
Dolor Neuropático Periférico Diabético: La
dosis recomendada es de 60 mg administrados una vez al día. No hay
evidencia de que dosis superiores a 60 mg aportan un beneficio
significativo adicional y la dosis más alta es claramente menos
tolerada. Para pacientes en los que la tolerancia es una preocupación,
una dosis inicial más baja puede ser considerada.
Dado que la
diabetes frecuentemente se complica con la enfermedad renal, una dosis
inicial más baja inicial y un aumento gradual de la dosis deben ser
consideradas en pacientes con insuficiencia renal.
Fibromialgia:
La dosis recomendada es de 60 mg administrados una vez al día. El
tratamiento debe comenzar con 30 mg una vez al día durante 1 semana,
para permitir a los pacientes adaptarse al medicamento antes de aumentar
a 60 mg una vez al día. Algunos pacientes pueden responder a la dosis
inicial. No hay evidencia de que dosis superiores a 60 mg/día otorguen
un beneficio adicional, incluso en pacientes que no responden a una
dosis de 60 mg, y dosis más altas se asocian con una mayor tasa de
reacciones adversas.
Dolor crónico musculoesquelético: La
dosis recomendada es de 60 mg una vez al día. La dosis se puede iniciar
con 30 mg durante una semana, para permitir a los pacientes a adaptarse
al medicamento antes de aumentar a 60 mg una vez al día. No hay
evidencia de que dosis más elevada otorgue un beneficio adicional,
incluso en pacientes que no responden a una dosis de 60 mg, y dosis más
altas se asocian con una mayor tasa de reacciones adversas.
Tratamiento de Mantención:
Trastorno depresivo mayor:
En general se acepta que los episodios agudos de depresión mayor
requieren varios meses o más de terapia farmacológica sostenida. El
mantenimiento de la eficacia en el trastorno depresivo mayor se ha
demostrado con duloxetina como monoterapia. REALTA® debe
administrarse a una dosis total de 60 mg una vez al día. Los pacientes
deben ser periódicamente reevaluados a fin de determinar la necesidad de
un tratamiento de mantenimiento y la dosis apropiada para dicho
tratamiento.
Trastorno de ansiedad generalizada: En general se
acepta que los episodios de trastorno de ansiedad generalizada,
requieren varios meses o más de terapia farmacológica sostenida. El
mantenimiento de la eficacia en este trastorno se ha demostrado con
duloxetina como monoterapia. REALTA® debe administrarse en un
intervalo de dosis de 60-120 mg una vez al día. Los pacientes deben ser
periódicamente reevaluados para determinar la necesidad de seguir un
tratamiento de mantenimiento y la dosis apropiada para dicho
tratamiento.
Dolor neuropático periférico diabético: A medida
que la progresión de la neuropatía periférica diabética es altamente
variable y el manejo del dolor es empírico, la eficacia de duloxetina
debe ser evaluada individualmente.La eficacia más allá de 12 semanas no
se ha estudiado sistemáticamente en ensayos controlados con placebo.
Fibromialgia:
La fibromialgia es reconocida como una enfermedad crónica. La eficacia
de duloxetina en el tratamiento de la fibromialgia se ha demostrado en
estudios controlados con placebo de hasta 3 meses. La eficacia de
duloxetina no se demostró en estudios más largos, sin embargo, la
continuación del tratamiento debe basarse en la respuesta individual del
paciente.
Dolor musculoesquelético crónico: La eficacia de la
duloxetina no ha sido establecida en estudios controlados con placebo
más allá de 13 semanas.
Dosificación en poblaciones especiales:
Insuficiencia hepática: Se recomienda que REALTA® normalmente no debe ser administrado a pacientes con alguna insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal grave: REALTA®
no se recomienda para pacientes con enfermedad renal en etapa terminal o
insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina estimado).
Pacientes de edad avanzada:
No se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada sobre la
base de la edad. Como con cualquier medicamento, se debe tener
precaución en el tratamiento de las personas mayores.
Cuando se individualice la dosis en pacientes ancianos, se deberá tener precaución especial al momento de aumentar la dosis.
Pacientes embarazadas:
No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas,
por lo tanto, la duloxetina debería usarse durante el embarazo sólo si
el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
Lactancia:
Debido a que no se ha establecido la seguridad de duloxetina en niños,
no se recomienda la lactancia durante el tratamiento con duloxetina.
Discontinuación del tratamiento:
Se han reportado síntomas asociados con la discontinuación de
Duloxetina y otros ISRS e ISRN. Se recomienda, siempre que sea posible,
una reducción gradual de la dosis en lugar de la interrupción brusca del
tratamiento.
Cambio del tratamiento hacia o desde un inhibidor de la monoaminooxidasa:
Deben transcurrir por lo menos 14 días entre la suspensión de un IMAO y
la iniciación de la terapia con duloxetina. Además, se deben dejar
pasar al menos 5 días luego de suspender el tratamiento con duloxetina
antes de iniciar tratamiento con un IMAO.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental
En la experiencia post-comercialización, se han reportado casos con
resultados fatales de sobredosis agudas, principalmente con sobredosis
mixtas, pero también con duloxetina sola a dosis tan bajas como 1000 mg.
Los signos y síntomas de una sobredosis (duloxetina sola o con otros
medicamentos) incluyeron somnolencia, coma, síndrome serotoninérgico,
convulsiones, síncope, taquicardia, hipotensión, hipertensión y vómitos.
Manejo
de la Sobredosis: No hay un antídoto específico para duloxetina, pero
si aparece síndrome serotoninérgico, un tratamiento específico puede ser
considerado (con ciproheptadina y/o control de la temperatura). En caso
de sobredosis aguda, el tratamiento debe consistir en las medidas
generales empleadas en el tratamiento de una sobredosis con cualquier
medicamento.
Se debe asegurar una adecuada vía respiratoria,
oxigenación y ventilación, y se deben vigilar el ritmo cardíaco y los
signos vitales. La inducción de la emesis no es recomendable. De ser
necesario se puede indicar lavado gástrico con un tubo oral-gástrico de
gran calibre con la protección de la vía aérea adecuada, si se realiza
poco después de la ingestión o en pacientes sintomáticos.
El carbón
activado puede ser útil para limitar la absorción de duloxetina desde el
tracto gastrointestinal. La administración de carbón activado se ha
demostrado que disminuye la AUC y la Cmáx en un promedio de un tercio,
aunque algunos sujetos tuvieron un efecto limitado al carbón activado.
Debido al gran volumen de distribución de esta droga, la diuresis
forzada, diálisis, hemoperfusión y la transfusión es poco probable que
sea beneficioso.
En el manejo de la sobredosis, la posibilidad de
múltiples medicamentos asociados debe ser considerada. Una precaución
específica incluye pacientes que están tomando o ha tomado recientemente
duloxetina y puede ingerir cantidades excesivas de un antidepresivo
tricíclico. En tal caso, la disminución del clearance del tricíclico y/o
sus metabolitos activos pueden aumentar la posibilidad de secuelas
clínicamente significativas y prolongar el tiempo necesario de
observación clínica. El médico debe considerar onerse en contacto con
un centro toxicológico para obtener información adicional sobre el
tratamiento de cualquier tipo de sobredosis.
Presentaciones
REALTA® 30 mg: Envase con 30 cápsulas.
REALTA® 60 mg: Envase con 30 cápsulas.
Recomendaciones sobre almacenamiento
Mantener en su envase original, protegido del calor, luz y humedad.
Almacenar a la temperatura indicada en el envase. No usar este producto
después de la fecha de vencimiento indicada en el envase. No repita el tratamiento sin indicación médica. No recomiende este medicamento a otra persona.
Leyendas de protección
Mantener lejos del alcance de los niños.
Registro sanitario
REALTA® 30 mg: II-55584/2020
REALTA® 60 mg: II-55193/2015
