Parmital Comprimidos

Acción Terapéutica: Antiparkinsoniano

Forma Farmacéutica: Comprimidos

Laboratorio: Tecnofarma

Distribuido por:

Forma farmacéutica y formulación

PARMITAL 0.25 mg
Cada comprimido contiene:
Pramipexol diclorhidrato monohidrato 0.250 mg
Excipientes c.s.p. 1 comprimido

PARMITAL 1 mg
Cada comprimido contiene:
Pramipexol diclorhidrato monohidrato 1.000 mg
Excipientes c.s.p. 1 comprimido

Indicaciones terapéuticas

Pramipexol está indicado en adultos en el tratamiento de los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson idiopática, solo (sin levodopa) o en combinación con levodopa, es decir, durante el curso de la enfermedad, hasta las últimas etapas en las que el efecto de la levodopa desaparece o se convierte en irregular y se producen fluctuaciones del efecto terapéutico (fluctuaciones al final de la dosis o fluctuaciones "on/off").
Pramipexol está indicado en adultos en el tratamiento sintomático del Síndrome de Piernas Inquietas idiopático de moderado a grave, hasta una dosis de 0,75 mg.

Farmacocinética y farmacodinamia

Farmacología: El pramipexol es un agonista dopaminérgico con actividad intrínseca completa que se une con alta selectividad y especificidad a los receptores dopaminérgicos de la subfamilia D2, con afinidad preferente por los receptores D3.
El pramipexol atenúa el déficit motor parkinsoniano por estimulación de los receptores dopaminérgicos en el cuerpo estriado. Estudios en animales han demostrado que el pramipexol inhibe la síntesis, liberación y recambio de la dopamina.
Se desconoce el mecanismo de acción del pramipexol en el tratamiento del Síndrome de Piernas Inquietas. Existen evidencias neurofarmacológicas que sugieren la implicación principalmente del sistema dopaminérgico.
Farmacocinética:
Absorción: Después de la administración oral, la absorción del pramipexol es rápida y completa. La biodisponibilidad absoluta es superior al 90% y las concentraciones máximas en plasma se alcanzan entre 1 y 3 horas. La administración conjunta con alimentos no redujo la magnitud pero sí la velocidad de absorción. El pramipexol muestra una cinética lineal y una variabilidad inter-individual limitada de los niveles en plasma.
Distribución: En el ser humano, la unión a proteínas del pramipexol es muy baja (< 20%) y el volumen de distribución es grande (400 l/kg). En la rata, se observaron elevadas concentraciones en tejido cerebral (aproximadamente 8 veces superiores en comparación con el plasma).
Biotransformación: El pramipexol se metaboliza en el hombre sólo en pequeña proporción.
Eliminación: La excreción renal de pramipexol inalterado constituye la vía principal de eliminación. Aproximadamente el 90% de la dosis marcada con C14 se elimina a través del riñón, mientras que en las heces se detecta menos del 2%. El aclaramiento total del pramipexol es aproximadamente de 500 ml/min y el aclaramiento renal aproximadamente de 400 ml/min. La semivida de eliminación (t½) oscila entre 8 horas en las personas jóvenes y 12 horas en ancianos.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

Precauciones generales

Cuando se prescriba pramipexol a pacientes con enfermedad de Parkinson con insuficiencia renal, se sugiere una reducción de la dosis, según lo indicado en "posología".
Alucinaciones: Las alucinaciones constituyen una reacción adversa conocida en el tratamiento con agonistas dopaminérgicos y levodopa. Debe informarse a los pacientes de la posibilidad de que tengan alucinaciones (en su mayoría visuales).
Discinesia: En el tratamiento combinado con levodopa de la enfermedad de Parkinson avanzada, pueden producirse discinesias durante la titulación inicial de la dosis de pramipexol. Si esto sucede, debe disminuirse la dosis de levodopa.
Distonía: Se ha notificado ocasionalmente distonía axial, incluidos antecolis, camptocormia y pleurotótonos (síndrome de Pisa), en pacientes con enfermedad de Párkinson después de la dosis de inicio o tras el aumento progresivo de pramipexol. Aunque la distonía puede ser un síntoma de la enfermedad de Párkinson, los síntomas de estos pacientes mejoraron tras la reducción o la retirada del pramipexol. En caso de distonía, se deberá revisar la medicación dopaminérgica y valorar un ajuste de la dosis de pramipexol.
Episodios de sueño repentino y somnolencia: Se ha asociado la administración de pramipexol con la aparición de somnolencia y episodios de sueño repentino, especialmente en pacientes con la enfermedad de Parkinson. Se han notificado episodios poco frecuentes de sueño repentino durante las actividades diarias, en algunas ocasiones sin señales de aviso previas. Debe informarse a los pacientes de este efecto adverso y aconsejarles precaución en la conducción o utilización de máquinas durante el tratamiento con pramipexol. Los pacientes que hayan presentado somnolencia y/o un episodio de sueño repentino no deben conducir o utilizar máquinas durante el tratamiento con pramipexol. Asimismo, se debe considerar una reducción de la dosis o la interrupción permanente del tratamiento. Debido a posibles efectos aditivos, debe tenerse especial precaución cuando los pacientes estén tomando otros medicamentos sedantes o alcohol, en combinación con pramipexol.
Trastornos del control de los impulsos: Se debe monitorizar regularmente el desarrollo de trastornos del control de impulsos en los pacientes. Los pacientes y cuidadores deben ser conscientes de que pueden presentarse síntomas de trastornos del control de impulsos incluyendo ludopatía, aumento de la libido, hipersexualidad, gastos o compras compulsivas, atracones e ingesta compulsiva en pacientes tratados con agonistas dopaminérgicos, incluyendo pramipexol. Si estos síntomas se desarrollan, se debe considerar una reducción de la dosis o la interrupción escalonada del tratamiento.
Síndrome de disregulación de dopamina: El síndrome de disregulación de dopamina (SDD) es un trastorno adictivo que tiene como consecuencia el uso excesivo del medicamento en algunos pacientes tratados con medicamentos dopaminérgicos, incluido pramipexol. Antes de iniciar el tratamiento se debe advertir a los pacientes y a sus cuidadores del posible riesgo de desarrollar el SDD.
Manía y delirio: Se debe monitorizar regularmente el desarrollo de manía y delirio en los pacientes. Los pacientes y cuidadores deben ser conscientes de que pueden presentarse manía y delirio en pacientes tratados con pramipexol. Si se desarrollan dichos síntomas, se debe considerar una reducción de la dosis o la interrupción progresiva del tratamiento.
Pacientes con alteraciones psicóticas: Los pacientes con alteraciones psicóticas sólo deben ser tratados con agonistas dopaminérgicos cuando los potenciales beneficios superen a los riesgos. Debe evitarse la administración concomitante de medicamentos antipsicóticos con pramipexol.
Control oftalmológico: Se recomienda un control oftalmológico a intervalos regulares o si se producen anomalías en la visión.
Enfermedad cardiovascular grave: Debe tenerse precaución en caso de enfermedad cardiovascular grave. Se recomienda monitorizar la presión sanguínea, especialmente al inicio del tratamiento, debido al riesgo general de hipotensión ortostática asociada a la terapia dopaminérgica.
Síndrome neuroléptico maligno: Ante la interrupción brusca del tratamiento dopaminérgico, se han notificado síntomas indicativos del síndrome neuroléptico maligno.
Síndrome de abstinencia a agonistas de la dopamina: Para suspender el tratamiento en los pacientes con enfermedad de Parkison, se debe reducir gradualmente la dosis de pramipexol. Pueden producirse efectos adversos no motores al reducir gradualmente la dosis o suspender los agonistas de la dopamina, incluido pramipexol. Los síntomas incluyen apatía, ansiedad, depresión, fatiga, sudoración y dolor, que pueden ser graves. Se debe informar de ello a los pacientes antes de reducir gradualmente la dosis del agonista de la dopamina y monitorizarlos periódicamente a partir de entonces. En caso de síntomas persistentes, puede ser necesario aumentar temporalmente la dosis de pramipexol.
Aumentación: Los informes publicados indican que el tratamiento del Síndrome de Piernas Inquietas con medicamentos dopaminérgicos puede resultar en una aumentación. La aumentación se refiere a una aparición más temprana de los síntomas por la noche (o incluso por la tarde), una intensificación de los síntomas y una propagación de los síntomas hasta afectar a otras extremidades.
Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La administración de pramipexol puede tener una influencia relevante sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.
Pueden producirse alucinaciones o somnolencia.
Los pacientes en tratamiento con pramipexol que presenten somnolencia y/o episodios de sueño repentino deben ser advertidos de que no deben conducir o realizar actividades (p. ej. utilizar maquinaria) en las que una disminución del estado de alerta pudiera implicar un riesgo de daño grave o de muerte para ellos mismos u otros, hasta que dichos episodios de sueño recurrentes y la somnolencia se hayan resuelto.

Restricciones en el embarazo y la lactancia

Embarazo: No se ha investigado el efecto sobre el embarazo y la lactancia en humanos. Pramipexol no debe administrarse durante el embarazo a menos que sea claramente necesario, es decir si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
Lactancia: Debido a que el tratamiento con pramipexol inhibe la secreción de prolactina en el ser humano, cabe esperar una inhibición de la lactancia. No se ha estudiado la excreción de pramipexol en la leche materna en mujeres.
En ratas, la concentración de radioactividad relacionada con el principio activo fue mayor en la leche materna que en el plasma.
Debido a la ausencia de datos en humanos, Pramipexol no debe ser utilizado durante la lactancia. Sin embargo, si su uso es imprescindible, debe interrumpirse la lactancia.

Reacciones secundarias y adversas

La mayoría de las reacciones adversas normalmente comienzan al inicio de la terapia y tienden a desaparecer en el transcurso del tratamiento.
Las reacciones adversas se enumeran dentro de los intervalos de frecuencia (número de pacientes en los que se prevé que se presentará una reacción adversa) según la clasificación por órganos y sistemas, según las siguientes categorías: muy frecuente (≥ 1/10); frecuente (≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuente (≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas en pacientes con enfermedad de Parkinson en tratamiento con pramipexol: son náuseas, discinesia, hipotensión, mareo, somnolencia, insomnio, estreñimiento, alucinaciones, dolor de cabeza y fatiga. La incidencia de somnolencia se incrementa a dosis superiores a 1,5 mg de pramipexol sal por día. La reacción adversa más frecuente en combinación con levodopa es la discinesia. La hipotensión puede producirse al inicio del tratamiento, especialmente si la dosis de pramipexol se titula demasiado rápido.
Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas en pacientes con Síndrome de Piernas Inquietas tratados con pramipexol fueron: náuseas, cefalea, mareo y fatiga. Las náuseas y la fatiga se notificaron con más frecuencia en mujeres tratadas que en hombres.
Infecciones e infestaciones: Poco frecuentes: Neumonía.
Trastornos endocrinos: Poco frecuentes: Secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Trastornos psiquiátricos:
Frecuentes: Insomnio, alucinaciones, sueños anormales, confusión, síntomas conductuales de trastornos del control de los impulsos y compulsiones.
Poco frecuentes: Compra compulsiva, ludopatía, inquietud, hipersexualidad, delusión, trastornos de la libido, paranoia, delirio, ingesta compulsiva, hiperfagia, inquietud.
Rara: Manía.
Trastornos del sistema nervioso:
Muy frecuentes: Somnolencia, mareo, discinesia.
Frecuentes: Cefalea.
Poco frecuentes: Episodios de sueño repentino, amnesia, hipercinesia, síncope.
Trastornos oculares: Frecuentes: Alteraciones visuales incluyendo diplopía, visión borrosa y disminución de la agudeza visual.
Trastornos cardíacos: Poco frecuentes: Insuficiencia cardíaca.
Trastornos vasculares: Frecuentes: Hipotensión.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Poco frecuentes: Disnea, hipo.
Trastornos gastrointestinales:
Muy frecuentes: Nauseas.
Frecuentes: Estreñimiento, vómitos.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: Hipersensibilidad, prurito, exantema.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
Frecuentes: Fatiga, edema periférico.
No conocida: Síndrome de abstinencia de agonistas de la dopamina, incluyendo apatía, ansiedad, depresión, fatiga, sudoración y dolor.
Exploraciones complementarias:
Frecuentes: Disminución de peso incluyendo pérdida de apetito.
Poco frecuentes: Aumento de peso.

Interacciones medicamentosas y de otro género

Unión a proteínas plasmáticas: La unión de pramipexol a las proteínas plasmáticas es muy baja (< 20%), al igual que el metabolismo en humanos. Por consiguiente, son improbables las interacciones con otros medicamentos que afecten a la unión a proteínas plasmáticas o a la eliminación metabólica. Como los anticolinérgicos se eliminan principalmente por vía metabólica, el potencial de interacciones es limitado, si bien la interacción con anticolinérgicos no se ha investigado. No se han observado interacciones farmacocinéticas de la selegilina y la levodopa con el pramipexol.
Inhibidores/competidores de la vía de eliminación renal activa: La cimetidina reduce el aclaramiento renal del pramipexol en aproximadamente un 34%, presumiblemente debido a la inhibición del sistema de transporte secretor catiónico de los túbulos renales. Por lo tanto, los medicamentos sustratos o inhibidores de este mecanismo activo de eliminación renal, tales como cimetidina, amantadina, mexiletina, zidovudina, cisplatino, quinina y procainamida, pueden interaccionar con el pramipexol, reduciendo su aclaramiento. Debe considerarse la reducción de la dosis de pramipexol cuando estos medicamentos se administren conjuntamente.
Combinación con levodopa: Cuando se administre pramipexol en combinación con levodopa, se recomienda reducir la dosis de levodopa y mantener constante la dosis de otros medicamentos antiparkinsonianos mientras se incrementa la dosis de pramipexol.
Debido a posibles efectos aditivos, debe tenerse especial precaución cuando los pacientes estén tomando otros medicamentos sedantes o alcohol, en combinación con pramipexol.
Medicamentos antipsicóticos: Debe evitarse la administración concomitante de medicamentos antipsicóticos con pramipexol, ya que podría generar antagonismo.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad

El pramipexol no fue teratogénico en ratas ni en conejos pero resultó embriotóxico en la rata a dosis tóxicas para las madres. Debido a la selección de especies animales y a los limitados parámetros investigados, los efectos adversos del pramipexol sobre el embarazo y la fertilidad masculina no han sido totalmente dilucidados.
En ratas se ha observado un retraso en el desarrollo sexual (p. ej. separación del prepucio y apertura vaginal). Se desconoce la relevancia en humanos.
El pramipexol no fue genotóxico. En un estudio de carcinogénesis, las ratas macho desarrollaron hiperplasia de las células de Leydig y adenomas, cuya explicación radica en el efecto inhibidor del pramipexol sobre la secreción de prolactina. Este hallazgo no es clínicamente relevante en el hombre. El mismo estudio también demostró que, a dosis de 2 mg/kg (de sal) y superiores, el pramipexol se asociaba a una degeneración de la retina en ratas albinas. Este último hallazgo no se observó en ratas pigmentadas, ni en un estudio de carcinogénesis de 2 años de duración en ratón albino ni en ninguna de las demás especies investigadas.
Fertilidad: No se han realizado estudios sobre el efecto en la fertilidad en humanos. En estudios con animales, el pramipexol afectó a los ciclos estrales y redujo la fertilidad de las hembras tal y como se puede esperar para un agonista dopaminérgico. Sin embargo, estos estudios no indicaron efectos dañinos directos o indirectos respecto a la fertilidad de los machos.

Dosis y vía de administración

Enfermedad de parkinson: La dosis diaria debe dividirse en dosis iguales, tres veces al día.
Tratamiento inicial: Las dosis deben aumentarse gradualmente, partiendo de una dosis inicial diaria de 0,375 mg, que se incrementará cada 5-7 días. Siempre que los pacientes no experimenten reacciones adversas intolerables, la dosis debe titularse hasta alcanzar un efecto terapéutico máximo.

Semana	Dosis (mg de sal)	Dosis diaria total (mg de sal)
1	3 x 0,125	0,375
2	3 x 0,25	0,75
3	3 x 0,5	1,50

Si es necesario un incremento de dosis adicional, la dosis diaria se debe aumentar en 0,75 mg de sal a intervalos semanales, hasta una dosis máxima de 4,5 mg por día.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la incidencia de somnolencia aumenta con dosis superiores a 1,5 mg de sal por día.
Tratamiento de mantenimiento: La dosis individual de pramipexol debe estar comprendida entre 0,375 mg y un máximo de 4,5 mg diarios. Durante el aumento progresivo de dosis la eficacia se observa con una dosis inicial diaria de 1,5 mg.
Los ajustes adicionales en la dosificación deben realizarse en base a la respuesta clínica y la incidencia de reacciones adversas. En la enfermedad de Parkinson avanzada, pueden ser útiles dosis de pramipexol superiores a 1,5 mg al día, en pacientes en los cuales se pretenda una reducción del tratamiento con levodopa. Se recomienda una reducción de la dosis de levodopa, tanto durante la escalada de dosis, como durante el tratamiento de mantenimiento con pramipexol, dependiendo de las reacciones de los pacientes individuales.
Interrupción del tratamiento: La interrupción brusca de la terapia dopaminérgica puede conducir al desarrollo de síndrome neuroléptico maligno. La dosis de pramipexol debe disminuirse en etapas de 0,75 mg por día hasta llegar a una dosis de 0,75 mg. Posteriormente, la dosis se reducirá en etapas de 0,375 mg por día.
Insuficiencia renal: La eliminación del pramipexol depende de la función renal. Para iniciar el tratamiento, se recomiendan las siguientes pautas posológicas:
Los pacientes con un aclaramiento de creatinina superior a 50 ml/min no requieren una reducción de la dosis diaria o de la frecuencia de las dosis.
En pacientes con un aclaramiento de creatinina entre 20 y 50 ml/min, la dosis diaria inicial de pramipexol de 0,25 mg debe administrarse en dos tomas, comenzando con 0,125 mg dos veces al día. No se debe exceder una dosis máxima diaria de 2,25 mg de pramipexol.
En pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min, la dosis diaria de pramipexol debe administrase como dosis única, comenzando con 0,125 mg diarios. No se debe exceder una dosis máxima diaria de 1,5 mg de pramipexol.
Si la función renal se deteriora durante el tratamiento de mantenimiento, la dosis diaria de pramipexol debe reducirse en el mismo porcentaje con que disminuye el aclaramiento de creatinina, es decir, si el aclaramiento de creatinina desciende en un 30%, la dosis diaria de pramipexol debe reducirse también en un 30%. La dosis diaria puede administrarse fraccionada en dos tomas, si el aclaramiento de creatinina oscila entre 20 y 50 ml/min, y en una única toma, si el aclaramiento de creatinina es inferior a 20 ml/min.
Insuficiencia hepática: Es probable que no sea necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática, ya que aproximadamente el 90% del principio activo absorbido se excreta a través del riñón. Sin embargo, la influencia potencial de la insuficiencia hepática en la farmacocinética de pramipexol no ha sido investigada.
Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de pramipexol en niños menores de 18 años. El uso de pramipexol en población pediátrica en enfermedad de Parkinson no es relevante.
Síndrome de Piernas Inquietas: La dosis inicial recomendada de pramipexol es de 0,125 mg administrada una vez al día, 2-3 horas antes de acostarse. En los pacientes que requieran un alivio sintomático adicional, la dosis puede incrementarse cada 4-7 días hasta un máximo de 0,75 mg por día (como se muestra en la siguiente tabla).

Etapa de titulación	Dosis única diaria por la noche (mg de sal)
1	0,125
2*	0,25
3*	0,50
4*	0,75

* Si es necesario

La respuesta del paciente se debe evaluar después de tres meses de tratamiento y se debe reconsiderar la necesidad de continuar el tratamiento. Si el tratamiento se interrumpe más de unos pocos días debe reiniciarse titulando la dosis tal y como se indica arriba.
Interrupción del tratamiento: Dado que la dosis diaria para el tratamiento del Síndrome de Piernas Inquietas no superará los 0,75 mg, el tratamiento con pramipexol se puede interrumpir sin necesidad de disminución gradual de la dosis. Pueden observarse fenómenos de rebote de los síntomas del SPI en alrededor del 10% de los pacientes (empeoramiento de la gravedad de los síntomas en comparación a los niveles basales) tras una repentina interrupción del tratamiento.
Insuficiencia renal: La eliminación de pramipexol depende de la función renal. Los pacientes con un aclaramiento de creatinina superior a 20 ml/min no requieren reducción de la dosis diaria. No se ha estudiado el uso de pramipexol en pacientes en hemodiálisis o en pacientes con insuficiencia renal grave.
Insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática, ya que aproximadamente el 90% del principio activo absorbido se excreta a través del riñón.
Población pediátrica: Pramipexol no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia.
Síndrome de Tourette: Pramipexol no debe usarse en niños y adolescentes menores de 18 años debido a que no se ha establecido la seguridad y la eficacia en esta población. Pramipexol no debe usarse en niños o adolescentes con síndrome de Tourette debido a que el balance riesgo-beneficio es negativo para este trastorno.

Vía de administración: Oral. Los comprimidos pueden partirse a la mitad por su ranura. Los comprimidos deben tragarse con agua, y pueden tomarse con o sin alimentos.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental

No se dispone de experiencia clínica con sobredosis masiva. Las reacciones adversas esperadas serían aquellas relacionadas con el perfil farmacodinámico de un agonista dopaminérgico, incluyendo náuseas, vómitos, hipercinesia, alucinaciones, agitación e hipotensión. No hay un antídoto establecido para la sobredosis con un agonista dopaminérgico. En caso de aparecer signos de estimulación del sistema nervioso central, puede estar indicado un agente neuroléptico. El tratamiento de la sobredosis puede requerir medidas de soporte generales, así como lavado gástrico, administración de soluciones intravenosas, administración de carbón activado y monitorización electrocardiográfica.
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano.

Presentaciones

PARMITAL 0.25 mg: Caja con 30 comprimidos ranurados.
PARMITAL 1 mg: Caja con 30 comprimidos ranurados.

Recomendaciones sobre almacenamiento

Almacenar a temperatura no mayor de 30°C.

Leyendas de protección

Mantener fuera del alcance de los niños.

Registro sanitario

PARMITAL 0.25 mg: II-38250/2019
PARMITAL 1 mg: II-38194/2020